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    2020中醫(yī)助理醫(yī)師考試:腎小球腎炎的診斷依據(jù)和治療方案

    2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開始,雖然科目較多,知識點(diǎn)復(fù)雜,但是我們不能有膽怯心理,要在戰(zhàn)略上藐視敵人,戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“2020中醫(yī)助理醫(yī)師考試:腎小球腎炎的診斷依據(jù)和治療方案”,如下:

    診斷與鑒別診斷

    診斷:

    凡血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應(yīng)疑診慢性腎炎。需排除繼發(fā)性腎小球疾病。診斷困難時(shí),應(yīng)做腎穿刺行病理學(xué)檢查。

    鑒別診斷

    繼發(fā)性腎小球疾病:與狼瘡腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性,可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血中可見狼瘡細(xì)胞,抗Ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽性等,腎組織學(xué)檢查有助于診斷。

    其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。

    高血壓腎損害:患者年齡較大,先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿,尿蛋白定量多<1.5g/d,腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。

    慢性腎盂腎炎:多見于女性,常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細(xì)胞、細(xì)菌,尿細(xì)菌培養(yǎng)異常,以腎小管功能損害為主。靜脈腎盂造影和核素檢查有助于診斷。

    病情評估

    慢性腎炎起病隱匿,病情遷延,病變均為緩慢進(jìn)展,最終進(jìn)展為慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個(gè)體差異很大,病理類型為重要因素。對于有高血壓、蛋白尿、鏡下血尿的患者,應(yīng)進(jìn)一步排除慢性腎小球腎炎,必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢明確病理類型。

    對于確診的患者,尿液檢查是診斷有無腎損傷的主要依據(jù),其中檢測尿蛋白最有意義,如病變較輕,則僅有白蛋白濾過,即選擇性蛋白尿;當(dāng)病變加重時(shí),更高分子量蛋白質(zhì)(主要是IgG)無選擇性地濾出,稱為非選擇性蛋白尿。其次應(yīng)關(guān)注管型尿,尿中管型的出現(xiàn)表示蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固,常見于腎小球疾病,若有細(xì)胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn),則臨床意義較大,提示早期腎功能不良。

    腎小球?yàn)V過率(GFR)測定

    監(jiān)測腎功能最有意義的量化指標(biāo),慢性腎小球腎炎如出現(xiàn)非選擇性蛋白尿、顆粒管型尿,伴有GFR顯著下降,多提示疾病進(jìn)入中晚期,預(yù)后不良,但其病情進(jìn)展速度較緩慢,實(shí)施有效的腎保護(hù)措施,在一定程度上可阻止腎功能惡化及病情進(jìn)展。

    治療

    治療目的:是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。

    飲食治療:優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,蛋白質(zhì)攝入量0.6~1g/(kg·d),以優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、蛋、瘦肉等)為主,控制飲食中磷的攝入,適量增加碳水化合物的攝入量。低蛋白飲食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。

    控制高血壓,減少尿蛋白:

    尿蛋白<1g/d時(shí),血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。

    尿蛋白≥1g/d者,血壓應(yīng)控制在<125/75mmHg。

    首選ACEI或ARB,除具有降低血壓作用外,還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。ACEI或ARB通過擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈,降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注,抑制細(xì)胞因子,減少尿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積等機(jī)制,起到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護(hù)作用,為治療急性腎炎高血壓和/或減少尿蛋白的首選藥物。降壓治療一般需聯(lián)合用藥,血壓控制不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。

    抗血小板解聚集:延緩病變進(jìn)展,部分患者可減少蛋白尿。高凝狀態(tài)明顯者多見于易引起高凝狀態(tài)的病理類型如膜性腎病、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎。常用雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。

    糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物:不作常規(guī)應(yīng)用?;颊吣I功能正?;騼H輕度受損,腎臟體積正常,病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等),尿蛋白較多者,如無禁忌證可試用

    避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等)均可能損傷腎臟,導(dǎo)致腎功能惡化,應(yīng)予以避免。積極防治各種感染,禁用或慎用具有腎毒性的藥物,積極糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等。人工蟲草制劑可輔助治療。

    腎小球腎炎的臨床分型、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查—中醫(yī)助理醫(yī)師考試

    中醫(yī)助理醫(yī)師模擬試題:循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)練習(xí)和考點(diǎn)匯總

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