外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第50期

問題索引：

一、【問題】患者女，36歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫大6天，有隱痛，查體：體溫37.5℃，右側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，有觸痛，無明顯結(jié)節(jié)。1.在病史方面還應側(cè)重？2.應行的輔助檢查是？3.如果需進一步明確診斷，需行的檢查是T3T4？4.如果基礎代謝率、T3、T4均升高，甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺攝碘取率下降，應考慮診斷為？5.如果基礎代謝率升高，T3、T4升髙，可能的診斷是？6.下一步治療方案應為？

具體解答：

一、【問題】患者女，36歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫大6天，有隱痛，查體：體溫37.5℃，右側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，有觸痛，無明顯結(jié)節(jié)。

1.在病史方面還應側(cè)重？

A.有無怕熱、心慌、性情急躁

B.有無呼吸、吞咽困難

C.有無低熱、盜汗

D.有無近期感冒

E.有無咽喉部疼痛

F.有無甲狀腺家族病史

【解答】ABCDE

關鍵詞“6天”腫大，提示在這么短的時間內(nèi)，甲狀腺增大，同時還有發(fā)熱表現(xiàn)，無疑要考慮甲狀腺炎，它的特點就是突然腫脹伴疼痛，如果過大還可以引起吞咽困、呼吸困難。這種甲狀腺炎常常繼發(fā)上呼吸道感染，所以ABCDE都要重點詢問。F剛剛已經(jīng)說了常繼發(fā)上呼吸道感染，所以不做入選。

2.應行的輔助檢查是？

A.胸片

B.心電圖檢查

C.甲狀腺B超檢查

D.血常規(guī)

E.甲功七項

F.頸部CT檢查

G.全身骨掃描

H.甲狀腺細針穿刺活檢

I.基礎代謝率測定

【解答】ABCDEI

經(jīng)上述分析，我們已經(jīng)考慮甲狀腺炎的可能性最大了，所以凡是涉及到，了解甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的、了解甲狀腺功能的檢查我們都要查，但全身骨掃描、穿刺活檢這種針對甲狀腺癌的檢查就暫時沒有必要了。做血常規(guī)可以看看中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)，因為患者很有可能是病毒感染。做心電圖是因為甲狀腺炎時可導致部分濾泡破壞，血清T3T4會升高，過量甲狀腺激素作用心血管系統(tǒng)，使竇房結(jié)興奮性增加，心肌細胞不應期縮短，傳導加快，所以B項不能漏掉。

3.如果需進一步明確診斷，需行的檢查是T3T4？

A.頸部CT

B.全身骨掃描

C.甲狀腺同位素掃描

D.甲狀腺細針穿刺活檢

E.促甲狀腺激素受體抗體檢測

F.甲狀腺局部切除行病理檢查

【解答】C

因為甲狀腺炎關鍵檢查就是兩項，血清T3T4和同位素掃描，由于上面我們查了甲功7項，所以這里查個同位素掃描就可以了，為什么是這兩項？下面小題做介紹。

4.如果基礎代謝率、T3、T4均升高，甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺攝碘取率下降，應考慮診斷為？

A.單純性甲狀腺腫

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進

C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)高功能腺瘤

E.急性甲狀腺炎

F.亞急性甲狀腺炎

G.慢性淋巴性甲狀腺腫

【解答】F

亞急性甲狀腺炎其最特征性的特點就是血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力有“分離現(xiàn)象”，T3、T4水平升高，而攝碘能力低，故選F.

5.如果基礎代謝率升高，T3、T4升髙，可能的診斷是？

A.單純性甲狀腺腫

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進

C.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)髙功能腺瘤

E.急性甲狀腺炎

F.亞急性甲狀腺炎

G.慢性淋巴性甲狀腺腫

【解答】F

亞急性甲狀腺炎血T3、T4增高。

急性甲狀腺炎甲狀腺功能多正常，也可有一過性甲狀腺毒癥，一般無需治療即可自愈。本題考慮炎癥，故選F.

6.下一步治療方案應為？

A.抗生素+甲狀腺干制劑

B.抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素

C.抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

D.腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

E.碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

F.抗生素+碘劑+腎上腺皮質(zhì)激素+甲狀腺干制劑

【解答】D

亞急性甲狀腺炎又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細胞甲狀腺炎、亞急性非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎等多種稱謂。本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多由甲狀腺的病毒感染引起，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征。病前1-2周有上呼吸道感染史。病后一周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎代謝率略高，血清T3、T4濃度升高，但甲狀腺攝取131I量顯著降低（分離現(xiàn)象）。治療就用激素+甲狀腺干制劑。

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