問題索引:
一、【問題】患者,女性,62歲。長期感腰背部及四肢長骨疼痛,一直未作特殊處理;近3天來無明顯誘因,肱骨及股骨干疼痛加重,活動受限,遂來我院就診;入院后查體:右側(cè)肱骨及左側(cè)股骨干畸形,局部骨質(zhì)隆起,壓痛明顯,不能活動;X線提示長骨骨干局部有大小不等的透亮區(qū),病理性骨折及彌漫性脫鈣的表現(xiàn),試驗室檢查:血清總鈣2.96mmol/L,血清游離鈣1.57mmol/L,PTH 1-84測定20.5pmol/L,腎功能檢查提示氮質(zhì)血癥。1.初步診斷是?2.若患者入院后第二天血鈣升至3.77mmol/L,針對高血鈣的緊急處理有?3.患者行甲狀旁腺次全切之后,可出現(xiàn)的術后并發(fā)癥有?
二、【問題】患者男,48歲。體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石入院,入院后檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。查血鈣為13mg/dl,血磷0.63mmol/L,PTH 27pmol/L.1.最可能的原因是?2.患者出現(xiàn)手足抽搐的原因是?
三、【問題】甲狀腺癌病理類型中惡性度最高的是?
四、【問題】甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括?
具體解答:
一、【問題】患者,女性,62歲。長期感腰背部及四肢長骨疼痛,一直未作特殊處理;近3天來無明顯誘因,肱骨及股骨干疼痛加重,活動受限,遂來我院就診;入院后查體:右側(cè)肱骨及左側(cè)股骨干畸形,局部骨質(zhì)隆起,壓痛明顯,不能活動;X線提示長骨骨干局部有大小不等的透亮區(qū),病理性骨折及彌漫性脫鈣的表現(xiàn),試驗室檢查:血清總鈣2.96mmol/L,血清游離鈣1.57mmol/L,PTH 1-84測定20.5pmol/L,腎功能檢查提示氮質(zhì)血癥。
1.初步診斷是?
A.甲狀旁腺功能亢進
B.甲狀腺功能亢進
C.高鈣血癥
D.纖維性囊性骨炎
E.骨肉瘤
F.腎癌骨轉(zhuǎn)移
【解答】ACD
本題是典型的甲狀旁腺功能亢進案例,甲旁亢女性多見,60歲左右為發(fā)病高峰,外科將其分為骨型(本題)、腎型和混合型;本病由于大量分泌PTH,使骨鈣釋放入血,引起高鈣血癥,骨質(zhì)疏松、病理性骨折等;開始多為腰背部、髖部、肋骨和四肢的骨痛,后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎(X線提示長骨骨干局部形成大小不等的透亮區(qū)),由于長期高鈣,可影響腎小管功能,逐漸演變成氮質(zhì)血癥,本題最核心的題眼是PTH測定,一般均在10pmol/L以上,故診斷ACD.
2.若患者入院后第二天血鈣升至3.77mmol/L,針對高血鈣的緊急處理有?
A.大量滴入生理鹽水
B.呋塞米利尿
C.降鈣素皮下注射
D.血液透析
E.糖皮質(zhì)激素靜滴
F.帕米膦酸鈉靜滴
G.緊急手術切除甲狀旁腺
【解答】ABCDEF
甲旁亢患者血清鈣>3.75mmol/L時應視為高鈣危象,應予以緊急處理,常用方法有大量滴注生理鹽水,與呋塞米一樣具有促進鈣從尿液排出的作用;帕米膦酸鈉可延緩骨溶解性病變的發(fā)展;糖皮質(zhì)激素降低血鈣的作用則是減少小腸對鈣的吸收,同時抑制腎小管對鈣的重吸收,促進尿鈣排泄。降鈣素主要生理功能則是降低血鈣、血磷的水平,故選ABCDEF.
3.患者行甲狀旁腺次全切之后,可出現(xiàn)的術后并發(fā)癥有?
A.胰腺炎
B.消化性潰瘍
C.低鈣血癥
D.肢端發(fā)麻
E.低鎂血癥
F.喉返神經(jīng)損傷
【解答】ACDEF
甲旁亢患者術后可導致胰腺炎,目前機制尚未明朗;術中探查可損傷喉返神經(jīng),由于甲旁腺切除可導致低鈣血癥和低鎂血癥,低血鈣可導致患者面部、口周或肢端發(fā)麻,嚴重時手足抽搐。
二、【問題】患者男,48歲。體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石入院,入院后檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍。查血鈣為13mg/dl,血磷0.63mmol/L,PTH 27pmol/L.
1.最可能的原因是?
A.原發(fā)性尿路結(jié)石
B.腎癌
C.胰腺癌
D.甲狀旁腺功能亢進
E.甲狀腺癌
F.以上都不是
【解答】D
PTH測定值升高是診斷甲狀旁腺功能康靜癥最可靠的直接證據(jù),可高達正常值的數(shù)倍。(PTH正常值:1-10pmol/L)血磷一般小于:0.65-0.97mmol/L.血鈣是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進首要指標(血鈣正常值:2.1-2.5mmol/L),甲狀旁腺功能亢進可大于3.0mmol/L(以上正常數(shù)值均來自八版外科學數(shù)據(jù))。血鈣不同單位值的轉(zhuǎn)換mg/dL×0.2495→mmol/L;mmol/L×4.008→mg/dL(轉(zhuǎn)換計算復雜,了解結(jié)果即可)。
2.患者出現(xiàn)手足抽搐的原因是?
A.喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷
B.喉上神經(jīng)外支損傷
C.喉返神經(jīng)前支
D.喉返神經(jīng)后支
E.甲狀旁腺受累
F.甲狀旁腺的血液供應受累
【解答】EF甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)。PTH主要生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡,它促進破骨細胞的作用,使骨鈣溶解釋放入血,致血鈣和血鱗濃度升高。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變,如過度增生、瘤性變甚至癌變或者身體存在其他病癥,如長期維生素D缺乏等都可能導致甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導致骨痛、骨折、高鈣血癥等。切除甲狀旁腺后,容易發(fā)生低鈣血癥,一旦發(fā)生可及時補鈣。
三、【問題】甲狀腺癌病理類型中惡性度最高的是?
A.乳頭狀癌
B.濾泡狀腺癌
C.未分化癌
D.髓樣癌
E.以上都不對
【解答】C
甲狀腺癌按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌,未分化癌惡性程度最高。臨床表現(xiàn)和治療原則:(1)乳頭狀腺癌30-45歲女性多見,淋巴轉(zhuǎn)移為主,惡性度較低,單發(fā),質(zhì)硬不平、活動受限的腫塊,晚期可有氣管、食管受壓的癥狀,手術根治為主,預后良好。(2)濾泡狀腺癌以50歲左右女性偏多,血行轉(zhuǎn)移為主,中度惡性,腫塊硬、邊界不清,發(fā)展較快,手術、放療都需要,預后較差。(3)髓樣癌中年男女相近,淋巴、血行轉(zhuǎn)移,中度惡性,有家族史,產(chǎn)生降鈣素,有低血鈣的表現(xiàn),手術治療為主,預后尚可。(4)未分化癌老年男女相近,淋巴、血行轉(zhuǎn)移,高度惡性,浸潤廣泛,生長迅速,甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移,放療為主,預后極差。
四、【問題】甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括?
A.偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺有一個硬而不光滑腫塊
B.近甲狀腺峽部活動度大的腫塊
C.甲狀腺腫塊短期內(nèi)迅速增大
D.甲狀腺包塊伴聲嘶E.甲狀腺包塊伴頸淋巴結(jié)腫大
【解答】B
甲狀腺癌按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌,未分化癌惡性程度最高。臨床表現(xiàn)和治療原則:(1)乳頭狀腺癌30-45歲女性多見,淋巴轉(zhuǎn)移為主,惡性度較低,單發(fā),質(zhì)硬不平、活動受限的腫塊,晚期可有氣管、食管受壓的癥狀,手術根治為主,預后良好。(2)濾泡狀腺癌以50歲左右女性偏多,血行轉(zhuǎn)移為主,中度惡性,腫塊硬、邊界不清,發(fā)展較快,手術、放療都需要,預后較差。(3)髓樣癌中年男女相近,淋巴、血行轉(zhuǎn)移,中度惡性,有家族史,產(chǎn)生降鈣素,有低血鈣的表現(xiàn),手術治療為主,預后尚可。(4)未分化癌老年男女相近,淋巴、血行轉(zhuǎn)移,高度惡性,浸潤廣泛,生長迅速,甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移,放療為主,預后極差。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第47期(word版下載)
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