外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第49期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】女性患者，44歲。因頸部淋巴結(jié)腫大就診，于3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為濾泡狀腺癌，因考慮手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院；入院后查體：甲狀腺內(nèi)觸及一直徑2.0cm的腫塊，質(zhì)硬，位置固定，頸部氣管旁可觸及腫大的淋巴結(jié)，未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。1.初步判斷其臨床分期應(yīng)為？2.該患者進(jìn)一步行術(shù)前病理分型檢查，顯示病理類型為柱狀細(xì)胞型，可考慮的治療方式有？3.針對(duì)該患者，手術(shù)中至少需要清掃的淋巴結(jié)有？

二、【問(wèn)題】女，50歲，頸前正中區(qū)右側(cè)腫塊1年余，近兩個(gè)月增大較快，查腫塊大小為4cm×5cm：質(zhì)硬，表面不光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大；甲狀腺核素掃描為冷結(jié)節(jié)，邊緣較模糊，B超檢查為實(shí)性包塊，余未見(jiàn)異常，初步考慮為甲狀腺癌。1.該患者的TNM分期為？2.若患者病檢提示為濾泡狀癌，符合其特點(diǎn)的有？3.若建議該患者做甲狀腺全切或近全切，依據(jù)是？

具體解答：

一、【問(wèn)題】女性患者，44歲。因頸部淋巴結(jié)腫大就診，于3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為濾泡狀腺癌，因考慮手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院；入院后查體：甲狀腺內(nèi)觸及一直徑2.0cm的腫塊，質(zhì)硬，位置固定，頸部氣管旁可觸及腫大的淋巴結(jié)，未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

1.初步判斷其臨床分期應(yīng)為？

A.T0

B.T1

C.T2

D.N1a

E.N1b

F.N2

G.M0

H.M1

【解答】BDG

甲狀腺癌的臨床分期TX為無(wú)法測(cè)定；T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；T1為最大直徑≤2cm；T2最大直徑＞2，且≤4cm；N1a為氣管前、氣管旁和喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1b為轉(zhuǎn)移到單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)；M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故選BDG.

2.該患者進(jìn)一步行術(shù)前病理分型檢查，顯示病理類型為柱狀細(xì)胞型，可考慮的治療方式有？

A.甲狀腺全切

B.甲狀腺近全切

C.腺葉切除

D.放射性核素治療

E.內(nèi)分泌治療

F.放射外照射治療

【解答】ABDE

術(shù)前行病理檢查，提示該患者甲狀腺癌為不良病理類型，不良病理類型包括：高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、島狀細(xì)胞或分化程度低的變型；以上類型均適用全切或近全切，故選AB；放射性核素對(duì)分化型甲狀腺癌（即乳頭狀癌和濾泡狀癌的統(tǒng)稱）可破壞殘余甲狀腺組織癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的故選D；由于患者需做全切或近全切，需終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲減，故需內(nèi)分泌治療選E；放射外照射治療主要用于未分化甲狀腺癌，本題是分化型甲狀腺癌；而腺葉切除適用腫塊直徑小于1cm，且無(wú)不良病理類型的患者。

3.針對(duì)該患者，手術(shù)中至少需要清掃的淋巴結(jié)有？

A.環(huán)甲膜淋巴結(jié)

B.頦下區(qū)淋巴結(jié)

C.頜下區(qū)淋巴結(jié)

D.頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組

E.頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組

F.氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)

G.咽后淋巴結(jié)

【解答】AFG

淋巴結(jié)清掃范圍目前仍有分歧，但至少清掃的范圍已經(jīng)明確，即中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)：包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)必須清掃。

二、【問(wèn)題】女，50歲，頸前正中區(qū)右側(cè)腫塊1年余，近兩個(gè)月增大較快，查腫塊大小為4cm×5cm：質(zhì)硬，表面不光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大；甲狀腺核素掃描為冷結(jié)節(jié)，邊緣較模糊，B超檢查為實(shí)性包塊，余未見(jiàn)異常，初步考慮為甲狀腺癌。

1.該患者的TNM分期為？

A.T1

B.T2

C.T3

D.T4

E.N0

F.N1b

G.N1a

H.NX

I.M0

J.M1

【解答】CFI

患者腫塊大小最大直徑超過(guò)了4cm，所以是T3；凡單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者屬于N1b；N1a是氣管前、氣管旁和喉前等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故為N1b；題干中未見(jiàn)明顯描述有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，所以M0.

2.若患者病檢提示為濾泡狀癌，符合其特點(diǎn)的有？

A.成人發(fā)病比率中最多見(jiàn)

B.中度惡性程度

C.和乳頭狀癌一起統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌

D.以淋巴轉(zhuǎn)移為主

E.可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺

【解答】BCE

濾泡狀腺癌發(fā)病率不如乳頭狀癌，主要見(jiàn)于50歲左右人群；轉(zhuǎn)移方面有侵犯血管傾向，頸淋巴轉(zhuǎn)移僅占10%，故排除AD.

3.若建議該患者做甲狀腺全切或近全切，依據(jù)是？

A.單側(cè)癌結(jié)節(jié)

B.癌結(jié)節(jié)較大

C.癌腫生長(zhǎng)較快

D.甲狀腺外侵犯

E.不良病理類型F.雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【解答】BDF

患者做甲狀腺全切或近全切的適應(yīng)證是：癌腫最大直徑超過(guò)4cm；有甲狀腺外侵犯的可能；目前已有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；故選BDF；其病理類型不屬于不良病理分型，屬中度惡性；若是雙側(cè)都有癌結(jié)節(jié)是符合上述手術(shù)適應(yīng)證的；癌腫生長(zhǎng)速度不作為上述手術(shù)適應(yīng)條件，主要是看最大直徑。

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