外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第48期

問題索引：

一、【問題】患者女，65歲。左頸部一色素性腫塊2年，潰爛1周入院，家族中無類似患者。查體：左頸外側(cè)一拳頭大小腫塊突出于皮膚，中央潰爛，有惡臭。病檢提示黑素細(xì)胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮-真皮界處形成一些細(xì)胞巢。1.最可能的診斷是？2.應(yīng)進(jìn)一步檢查的是？3.提示：假定該患者病灶厚度為2mm，頸內(nèi)靜脈周圍有多發(fā)淋巴結(jié)腫大，全身無轉(zhuǎn)移。治療措施包括？5.提示：如手術(shù)后第5天出現(xiàn)左下肢腫脹，呈凹陷性，輕微疼痛，活動尚可。此時應(yīng)考慮做的檢查是？

二、【問題】男，42歲，右頸前氣管三角區(qū)可及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，較固定。1.常見的病因是？2.若患者頸深淋巴結(jié)出現(xiàn)異常，考慮其收集的區(qū)域有？3.若患者后期手術(shù)治療中損傷了喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)，其可能的表現(xiàn)為？4.提示：如該患者胸片上有多發(fā)結(jié)節(jié)。此時應(yīng)采取的治療是？

具體解答：

一、【問題】患者女，65歲。左頸部一色素性腫塊2年，潰爛1周入院，家族中無類似患者。查體：左頸外側(cè)一拳頭大小腫塊突出于皮膚，中央潰爛，有惡臭。病檢提示黑素細(xì)胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮-真皮界處形成一些細(xì)胞巢。

1.最可能的診斷是？

A.左頸血管瘤并血栓形成、潰瘍

B.胸骨前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

C.皮膚隆突性纖維內(nèi)瘤

D.左側(cè)巨大甲狀腺瘤

E.黑色素瘤

F.神經(jīng)纖維瘤病

G.皮脂腺囊腫

H.脂肪瘤

【解答】E

本題患者病理檢查提示：黑素細(xì)胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮-真皮界處形成一些細(xì)胞巢。這是黑色素瘤的典型特點，黑色素瘤的細(xì)胞巢大小不一，并可互相融合。巢內(nèi)黑素細(xì)胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。所以本題最可能的診斷是黑色素瘤。

2.應(yīng)進(jìn)一步檢查的是？

A.細(xì)針穿刺活檢

B.頸部血管CTA

C.甲狀腺B超

D.胸片

E.頸部腫塊CT

F.局部活檢

G.PTH測定

H.全身骨掃描

I.頭部CT

【解答】CDEI

本題患者已做活檢排除A和F，另黑色素瘤主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，通常也是以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估量危險度和判斷預(yù)后，所以暫不用血管CTA.PTH是甲狀腺和旁腺功能亢進(jìn)的指標(biāo)，排除G；另外黑色素瘤生長方式是輻射生長和浸潤生長，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移等，但多為鞏膜外、視神經(jīng)、肝、肺、腎和腦等組織等，所以排除H.

3.提示：假定該患者病灶厚度為2mm，頸內(nèi)靜脈周圍有多發(fā)淋巴結(jié)腫大，全身無轉(zhuǎn)移。治療措施包括？

A.局部放療

B.免疫及生物學(xué)治療

C.局部切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)

D.化學(xué)治療

E.局部切除

F.廣泛切除及根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

【解答】DF

病灶厚度超過1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)，另頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié)。同時配合化療，例如亞硝脲類藥物、氮烯咪胺等。

4.提示：如該患者胸片上有多發(fā)結(jié)節(jié)。此時應(yīng)采取的治療是？

A.局部放療

B.局部切除，必要時植皮

C.化學(xué)治療

D.局部切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)

E.擴(kuò)大切除及根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

F.免疫及生物學(xué)治療

【解答】AC

對已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為此時施行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能顯著提高5年生存率。但仍有部分學(xué)者認(rèn)為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療，這樣可起到減少瘤體負(fù)荷，強(qiáng)化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用，對此爭議問題，考試中盡量以保守+穩(wěn)妥的治療方法為準(zhǔn)，對超前的治療暫時不要選為正確答案。

5.提示：如手術(shù)后第5天出現(xiàn)左下肢腫脹，呈凹陷性，輕微疼痛，活動尚可。此時應(yīng)考慮做的檢查是？

A.下肢X線片

B.尿常規(guī)

C.凝血功能全套

D.血常規(guī)

E.下肢CT

F.下肢動脈B超

G.下肢深靜脈彩色B超

【解答】FG

手術(shù)是導(dǎo)致下肢血栓形成的重要誘發(fā)因素。較大的手術(shù)亦與血流緩慢、淤滯有密切關(guān)系，手術(shù)中由于長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉松弛，靜脈舒張；手術(shù)后又因刀口疼痛，患者長時間臥床、半坐位或側(cè)臥位，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，而使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。

二、【問題】男，42歲，右頸前氣管三角區(qū)可及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，較固定。

1.常見的病因是？

A.急性扁桃體炎

B.喉癌

C.肺結(jié)核

D.甲狀腺癌

E.肺癌

【解答】BD

氣管三角出現(xiàn)多發(fā)、質(zhì)硬、固定淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移癌，最常見的原因是來源于喉癌及甲狀腺癌。

2.若患者頸深淋巴結(jié)出現(xiàn)異常，考慮其收集的區(qū)域有？

A.下頜角

B.腮腺

C.舌下

D.喉

E.氣管

F.甲狀腺

G.咽部

【解答】DEFG

下頜角、腮腺等處的淋巴匯集到頸淺淋巴結(jié)；而頸深淋巴結(jié)主要是收集咽、扁桃體、喉、氣管、甲狀腺等處的淋巴都匯合注入于此。

3.若患者后期手術(shù)治療中損傷了喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)，其可能的表現(xiàn)為？

A.聲帶癱瘓

B.聲音嘶啞

C.呼吸困難

D.Horner綜合征

E.膈肌癱瘓

【解答】ABCD

一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可有聲音嘶啞的表現(xiàn)，如果是雙側(cè)損傷則可以出現(xiàn)呼吸困難、聲帶癱瘓。頸交感神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為Horner綜合征，即瞳孔縮小、上眼瞼下垂和眼球內(nèi)陷。

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