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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第51期

    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第51期

    問題索引:

    一、【問題】女性患者,37歲。因煩躁、失眠、心悸3個月入院;查體:T37℃,HR120次/分,Bp130/75mmHg,中等體型,皮膚潮濕,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)地中等,無壓痛,可觸及震顫,聽診可聞及血管雜音,初步診斷Graves病。1.若考慮手術(shù)治療,有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說法正確的是?2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難,能想到的常見原因有?3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木,于第六天出現(xiàn)手足抽搐,每次持續(xù)15分鐘左右,下述觀點(diǎn)正確的有?

    二、【問題】患者,女性,29歲。高原地區(qū)居民,頸部包塊5年入院。5年前患者無意中在頸部一側(cè)觸及單個包塊,因無明顯不適,當(dāng)時未做特殊處理,近1年來頸部包塊逐漸增大,在活動時常感氣促、呼吸困難,余未訴不適;入院后查體:右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊,質(zhì)地柔軟,表面光滑,可隨吞咽上下移動,余未見異常。1.針對該患者甲狀腺腫大,你能想到的發(fā)病機(jī)制有?2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張,應(yīng)考慮?3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時,即為手術(shù)適應(yīng)證?

    具體解答:

    一、【問題】女性患者,37歲。因煩躁、失眠、心悸3個月入院;查體:T37℃,HR120次/分,Bp130/75mmHg,中等體型,皮膚潮濕,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)地中等,無壓痛,可觸及震顫,聽診可聞及血管雜音,初步診斷Graves病。

    1.若考慮手術(shù)治療,有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說法正確的是?

    A.促進(jìn)甲狀腺蛋白的分解

    B.抑制甲狀腺素的釋放

    C.增加甲狀腺的血流量

    D.使甲狀腺腺體縮小變硬

    E.碘劑也可作為甲亢的常規(guī)治療

    F.常用碘劑式復(fù)方氯化碘

    G.術(shù)前給碘劑起始量要足

    【解答】BD

    術(shù)前使用碘劑目的是抑制、減少甲狀腺蛋白的分解,從而抑制甲狀腺素的釋放;碘劑還能減少甲狀腺的血流量,使腺體充血減少,因而縮小變硬;常用的是復(fù)方碘化鉀溶液,由于一旦停服碘劑后,甲狀腺球蛋白大量分解,甲亢癥狀可重新出現(xiàn),甚至比原來情況更為嚴(yán)重,因此不作為甲亢的常規(guī)治療。術(shù)前給碘劑從小量開始(3滴),以后逐日每次增加1滴,直至每次16滴為止。

    2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難,能想到的常見原因有?

    A.血腫壓迫

    B.喉頭水腫

    C.感染

    D.氣管塌陷

    E.雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷

    F.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

    G.單側(cè)聲帶損傷

    【解答】ABDF

    甲狀腺手術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難或窒息,是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見原因有:①出血及血腫壓迫氣管,多因手術(shù)時止血不完善,結(jié)扎線滑脫引起;②喉頭水腫主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致;③氣管塌陷是氣管壁軟化,關(guān)閉失去支撐作用;④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:聲嘶及發(fā)聲無力是單側(cè)喉返神經(jīng)的特點(diǎn),雙側(cè)損傷也可引起聲音嘶啞、失聲,但有嚴(yán)重的呼吸困難;注意喉上神經(jīng)同樣容易受到損傷常見的是外支受損,單雙側(cè)損傷后患者不能發(fā)高音,如是內(nèi)側(cè)損傷則會引起嗆咳。

    3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木,于第六天出現(xiàn)手足抽搐,每次持續(xù)15分鐘左右,下述觀點(diǎn)正確的有?

    A.術(shù)中誤傷甲狀腺腺體

    B.注意預(yù)防喉痙攣

    C.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低

    D.術(shù)中誤傷甲狀旁腺

    E.誤傷甲狀旁腺未移植到胸鎖乳突肌

    F.補(bǔ)鉀過多

    【解答】BDE

    術(shù)中易傷及甲狀旁腺或其血供,導(dǎo)致血鈣濃度降低,起初患者只有面部、唇部或手足部位的針刺樣麻木或強(qiáng)直感,嚴(yán)重時出現(xiàn)手足抽搐,甚至喉和膈肌痙攣引起窒息,為避免損傷甲狀旁腺,術(shù)中應(yīng)注意保留腺體背面的完整性,防止誤傷甲狀旁腺,發(fā)現(xiàn)有誤切時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌上是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    二、【問題】患者,女性,29歲。高原地區(qū)居民,頸部包塊5年入院。5年前患者無意中在頸部一側(cè)觸及單個包塊,因無明顯不適,當(dāng)時未做特殊處理,近1年來頸部包塊逐漸增大,在活動時常感氣促、呼吸困難,余未訴不適;入院后查體:右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊,質(zhì)地柔軟,表面光滑,可隨吞咽上下移動,余未見異常。

    1.針對該患者甲狀腺腫大,你能想到的發(fā)病機(jī)制有?

    A.甲狀腺濾泡周圍出現(xiàn)巨細(xì)胞肉芽腫

    B.甲狀腺異物反應(yīng)

    C.多形核白細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤

    D.垂體TSH分泌增高

    E.甲狀腺代償性增生腫大

    F.甲狀腺濾泡聚集形成甲狀腺腫

    【解答】DEF

    本題從病史、臨床表現(xiàn)、查體上看提示單純性甲狀腺腫。理由:單純性甲狀腺腫其主要病因是環(huán)境缺碘,符合患者高原地區(qū)居住特點(diǎn),且5年來一直無特殊不適,只有在甲狀腺腫增大到一定程度時才會引起壓迫氣管的表現(xiàn),這是單純性甲狀腺腫典型特點(diǎn);其包塊具有腺體表面光滑、質(zhì)地柔軟,能隨吞咽上下移動特點(diǎn);發(fā)病機(jī)制方面:由于碘攝入不足,無法合成足夠的甲狀腺素,反饋性的引起垂體TSH分泌增高,同時刺激甲狀腺代償性的增生和腫大,當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展,擴(kuò)張的甲狀腺濾泡便聚集成多個大小不等的結(jié)節(jié),形成甲狀腺腫,因此選DEF.

    2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張,應(yīng)考慮?

    A.Horner綜合征

    B.頭頸部靜脈回流障礙

    C.血栓栓塞

    D.頸深部大靜脈壓迫

    E.喉返神經(jīng)壓迫

    F.繼發(fā)甲亢

    【解答】BD

    對于病程較長,體積較大的甲狀腺腫,可下垂于頸下胸骨前方,可能壓迫頸深部大靜脈,導(dǎo)致頭頸部靜脈回流障礙,患者會出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張的表現(xiàn)。

    3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時,即為手術(shù)適應(yīng)證?

    A.氣管受壓引起臨床癥狀

    B.食管受壓引起臨床癥狀

    C.喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀

    D.胸骨后甲狀腺腫

    E.繼發(fā)功能亢進(jìn)

    F.疑有惡變者

    G.患者處于妊娠期

    【解答】ABCDEF

    根據(jù)八版外科學(xué)手術(shù)適應(yīng)癥,針對單純性甲狀腺腫有以下情況時應(yīng)及時實施甲狀腺手術(shù):①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活者;④繼發(fā)功能亢進(jìn)者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

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