日本一区二区免费色色|久久亚洲欧美日本精品|欧美日韩综合一区|日本TS人妖在线专区

<button id="mykye"><table id="mykye"></table></button>
  • 
    
    <noframes id="mykye">
  • <cite id="mykye"></cite>

    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

    切換欄目
    當(dāng)前位置:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 報(bào)錯(cuò)頁(yè)面

    您可能輸錯(cuò)了網(wǎng)址,或該網(wǎng)頁(yè)已被刪除或移動(dòng),您還可以:

    返回上一頁(yè)返回首頁(yè)網(wǎng)站地圖

    推薦閱讀
    > 正文
    RSS | 地圖 | 最新

    從個(gè)例說(shuō)臨床思維

    2012-09-14 16:47  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
    字號(hào)

    | |

      最近接觸了兩個(gè)病例,更加深刻的體會(huì)了臨床思維的重要性:不能靠主觀臆斷和想象,要時(shí)刻把握證據(jù)安全前行。下面把兩個(gè)病例與大家分享,并有問(wèn)題請(qǐng)教。

      第一個(gè)病例患者是我母親,不是我們心血管內(nèi)科疾病;颊54歲,7年前因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤,行手術(shù)治療(右葉切除),術(shù)后病理回報(bào)甲狀腺乳頭狀癌,術(shù)中損傷食管,后愈合。術(shù)后堅(jiān)持服用甲狀腺素片,未行碘131治療,規(guī)律復(fù)查甲功,結(jié)果不詳,末次復(fù)查甲功(2011-5-31):FT3 5.09pmol/L,F(xiàn)T4 15.95pmol/L,TSH 1.58UIU/mL.2年前體檢未見(jiàn)明顯異常,10天前體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)影,查肺CT右肺下葉可見(jiàn)一2*2.1cm軟組織影,邊界光滑,甲狀腺CT見(jiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),肺門未見(jiàn)異常,骨ECT未見(jiàn)異常,腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常,肝膽胰脾雙腎B超未見(jiàn)異常,抗炎治療9天后復(fù)查胸片無(wú)明顯變化。既往10年前因子宮肌瘤行子宮次全切除。查體無(wú)陽(yáng)性體征。

      我曾拿著片子就診多家醫(yī)院的專家,包括我研究生的附屬醫(yī)院,咨詢了胸外科、腫瘤內(nèi)科、CT室等科室的多名醫(yī)生,其中包括部分碩士研究生導(dǎo)師,他們的結(jié)論是:結(jié)合既往病史,肺部疾患為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移,已屬晚期,不建議手術(shù)治療。

      我是一名心血管內(nèi)科醫(yī)生,不是相關(guān)?漆t(yī)生,我不太懂腫瘤方面的相關(guān)知識(shí),我有三點(diǎn)想法可能比較幼稚,但他們誰(shuí)也沒(méi)有給我一個(gè)說(shuō)服我的解釋:1.排除情感原因心平氣和的說(shuō),我沒(méi)有看到肺多發(fā)結(jié)節(jié),只看到右肺下葉的那一個(gè)軟組織影,至于他們提及的多發(fā)結(jié)節(jié)我認(rèn)為不能排除是血管影可能,并且如果是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移,不太會(huì)有單一一個(gè)轉(zhuǎn)移灶吧,至于某醫(yī)生說(shuō)的甲狀腺癌可以有這樣的轉(zhuǎn)移特征,我認(rèn)為“可以”和“事實(shí)”是有差距的;2.甲狀腺癌中甚至所有的癌癥中以乳頭狀癌預(yù)后最好,我查的文獻(xiàn)中多是髓樣癌等轉(zhuǎn)移,乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的極少見(jiàn);3.最關(guān)鍵的,自發(fā)病以來(lái)手術(shù)后7年余,這么久只轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)了一個(gè)葡萄大小的東西,長(zhǎng)的太慢了。

      基于上述三個(gè)問(wèn)題的不能完滿回答,就連是不是肺部原發(fā)腫瘤的問(wèn)題也沒(méi)有明確,我決定行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢,結(jié)果回報(bào):懷疑為癌,但具體種類、分型不詳。拿著病理片子和影像學(xué)檢查到上級(jí)醫(yī)院也沒(méi)有更進(jìn)一步的結(jié)論,穿刺的標(biāo)本太少了!除了PET-CT太貴做不起我做了所有我能做的東西。現(xiàn)在面對(duì)著四個(gè)可能:1.肺部良性腫瘤或炎性假瘤、結(jié)核球等;2.轉(zhuǎn)移癌;3.小細(xì)胞肺癌;4. 非小細(xì)胞肺癌。對(duì)于手術(shù)治療,第一種可能不必做,第二種不能做,第三種不是首選,只有第四種有意義。如果做手術(shù),很可能花了很多錢,受了很多罪,沒(méi)取得相應(yīng)的回報(bào)。最后我還是決定像***一樣做了,右下肺葉切除術(shù),術(shù)后病理肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌,TNM分期I期。

      這真是一個(gè)不大疑難的病例,各位專家在臨床上看到的比這疑難的多得是,可是患者虧著有一個(gè)學(xué)醫(yī)的兒子,要不就錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。從肺部轉(zhuǎn)移癌到肺癌I期差距甚遠(yuǎn),包括首診醫(yī)師、附屬醫(yī)院的教授們都守著自己想好的疾病發(fā)展過(guò)程中,可惜病人并不是按他們的設(shè)想生病的。不是想譴責(zé)誰(shuí),希望同道們多仔細(xì)想一下,你的結(jié)論能說(shuō)服你自己?jiǎn)幔恳驗(yàn)槲覀兊囊粋(gè)診斷結(jié)論就有可能延誤一個(gè)良好的時(shí)機(jī),讓一個(gè)有機(jī)會(huì)的病人很可惜的失去救治!

      最后請(qǐng)教各位腫瘤科、病理科專家一個(gè)問(wèn)題:我母親出院診斷:肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌,TNM分期I期,出院醫(yī)囑未建議放、化療,只建議3個(gè)月后復(fù)查。我翻看了一下2010年的非小細(xì)胞肺癌的中國(guó)指南,也建議Ia期的患者術(shù)后不建議放、化療,只是隨診觀察就可以了。但病理報(bào)的很模糊,只說(shuō)是神經(jīng)內(nèi)分泌癌,這種包括了部分大細(xì)胞癌,小細(xì)胞肺癌,類癌,不典型類癌、巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等,預(yù)后及后續(xù)治療措施差距極大。我想請(qǐng)問(wèn):有沒(méi)有方法對(duì)其進(jìn)一步明確屬于那一種神經(jīng)內(nèi)分泌癌?需不需要行預(yù)防性化療,什么方案,多少療程呢?

      第二個(gè)病例是我前幾天夜班值班時(shí)收的一個(gè)病人;颊2周前行動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)緩(最低心率29次/分,平均心率48次/分),竇性停搏(最長(zhǎng)RR間期2245mg,RR間期大于2000ms的停搏發(fā)生次數(shù)126次)。行永久起搏器植入術(shù),術(shù)后切口愈合良好,于5天前拆線出院。2小時(shí)前患者睡眠中突發(fā)胸骨后劇烈疼痛,起始即達(dá)疼痛高峰,伴大汗、心悸,無(wú)肩背部放射痛,持續(xù)1小時(shí)不能緩解,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)肢體活動(dòng)不靈、抽搐,無(wú)腹痛、腰痛,急來(lái)我院門診就診。查心電圖示起搏器起搏功能良好,心肌酶、肌鈣蛋白未見(jiàn)異常(發(fā)病1小時(shí))。查體:脈搏:62次/分,雙上肢血壓無(wú)差別,血壓 138/82mmHg,雙下肢血壓無(wú)差別,血壓163/92mmHg.桶狀胸,雙肺呼吸音清,雙肺底少許濕羅音。心界叩診不大,心率62次/分,心律齊,心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及。四肢皮溫低,足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。心電圖示起搏心律,心率60次/分。

      當(dāng)時(shí)我的心里有下面幾個(gè)與胸痛相關(guān)的診斷:1.氣胸。雖有桶狀胸,長(zhǎng)期吸煙史,但是疼痛部位、誘發(fā)因素不對(duì),而且雙肺呼吸音清晰,叩診沒(méi)有鼓音,基本排除,胸片也得到了證實(shí);2.肺栓塞。疼痛部位不對(duì),無(wú)呼吸困難、咯血等癥狀,聽(tīng)診第二心音無(wú)亢進(jìn),查D二聚體陰性,血?dú)夥治鰺o(wú)低氧血癥,可基本排除;3.起搏器穿孔。心界不擴(kuò)大,聽(tīng)診無(wú)心音遙遠(yuǎn),起搏器起搏功能良好,肌鈣蛋白不高,暫不考慮,其后的起搏器功能檢測(cè)、心臟超聲也證實(shí)了。4.主動(dòng)脈夾層。發(fā)病情況有相似地方,雖然血壓不是非常高,但也不能完全排除,當(dāng)時(shí)處理也是按這個(gè)疾病處理的,給予硝普鈉泵入,把血壓控制在110—120/60—70mmHg,疼痛也確實(shí)有所緩解。5.冠心病。發(fā)病后持續(xù)疼痛1小時(shí)以上,超過(guò)心絞痛發(fā)作時(shí)間,但是查心肌酶、肌鈣蛋白都沒(méi)升高,雖然不在酶峰期查的,但是肌紅蛋白也沒(méi)升高,包括發(fā)病后5小時(shí)、8小時(shí)的心肌酶、肌鈣蛋白也都沒(méi)升高,更何況之前不能排除主動(dòng)脈夾層,心電圖都是起搏心電圖不能提供相應(yīng)的信息,可能性排在第二位。但是結(jié)合之前起搏器病史,不能除外右冠病變,導(dǎo)致心率減慢,此次胸痛發(fā)作。6.其他如心臟神經(jīng)官能癥等暫不考慮。這個(gè)診斷思路也是我的習(xí)慣:先排除治療的禁忌癥,排除致死率、致殘率高的疾病。雖然主動(dòng)脈夾層及其所致心肌梗死只占一小部分,但治療上卻是截然不同的兩個(gè)方向,必須先予排除。

      后來(lái)查胸主動(dòng)脈增強(qiáng)CT同時(shí)完成冠脈CT,未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層,但是報(bào)告回報(bào)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈附壁血栓(我和主任都沒(méi)看出來(lái)),冠脈CT未見(jiàn)明顯狹窄。開(kāi)始給予阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素抗血栓,他汀調(diào)脂,硝酸酯類擴(kuò)冠等治療,仍有胸痛發(fā)作,伴大汗。最后決定行冠脈造影:主干沒(méi)問(wèn)題,前降支斑塊,狹窄<50%,右冠斑塊,回旋支兩處狹窄>90%.于回旋支置入兩枚支架后胸痛未再發(fā)作。

      這個(gè)病人有點(diǎn)特殊,question:1.心電圖為起搏心律,不能有效判斷是否為心肌缺血所致胸痛,請(qǐng)教各位戰(zhàn)友這樣的病例除了冠脈造影還有什么辦法可以明確診斷,冠脈CT有時(shí)也不可靠啊。2.本患做胸主動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈附壁血栓,這樣在行冠脈造影走導(dǎo)管時(shí)可能把血栓碰下來(lái)造成栓塞,是否應(yīng)該抗血栓一段時(shí)間后再做?多長(zhǎng)時(shí)間合適?3. 之后好不容易查了幾份圖發(fā)現(xiàn)自主心律,V3—4導(dǎo)聯(lián)T波導(dǎo)致,但支架前后心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變。本次患者胸痛是因?yàn)楣谛牟、心肌缺血胸痛嗎?還是因?yàn)槟撤N原因造成的動(dòng)脈附壁血栓?

    會(huì) 搜
    特別推薦
    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)醫(yī)學(xué)書(shū)店
    • 名師編寫(xiě)
    • 凝聚要點(diǎn)
    • 針對(duì)性強(qiáng)
    • 覆蓋面廣
    • 解答詳細(xì)
    • 質(zhì)量可靠
    • 一書(shū)在手
    • 夢(mèng)想成真
    網(wǎng)絡(luò)課堂
    40多類,1000多門輔導(dǎo)課程

    1、凡本網(wǎng)注明“來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”的所有作品,版權(quán)均屬醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)所有,未經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載、鏈接、轉(zhuǎn)貼或以其他方式使用;已經(jīng)本網(wǎng)授權(quán)的,應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用,且必須注明“來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”。違反上述聲明者,本網(wǎng)將追究其法律責(zé)任。

    2、本網(wǎng)部分資料為網(wǎng)上搜集轉(zhuǎn)載,均盡力標(biāo)明作者和出處。對(duì)于本網(wǎng)刊載作品涉及版權(quán)等問(wèn)題的,請(qǐng)作者與本網(wǎng)站聯(lián)系,本網(wǎng)站核實(shí)確認(rèn)后會(huì)盡快予以處理。
      本網(wǎng)轉(zhuǎn)載之作品,并不意味著認(rèn)同該作品的觀點(diǎn)或真實(shí)性。如其他媒體、網(wǎng)站或個(gè)人轉(zhuǎn)載使用,請(qǐng)與著作權(quán)人聯(lián)系,并自負(fù)法律責(zé)任。

    3、本網(wǎng)站歡迎積極投稿

    4、聯(lián)系方式:

    編輯信箱:mededit@cdeledu.com

    電話:010-82311666