醫(yī)生初嘗勞動(dòng)價(jià)值

一大早，北京友誼醫(yī)院就被患者塞滿(mǎn)，但細(xì)看之下，患者掛號(hào)的情況明顯有了不同。

今天是友誼醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)改革的第二天，也是醫(yī)院迎來(lái)的第一個(gè)常態(tài)門(mén)診日。六點(diǎn)多，掛號(hào)窗口就排起長(zhǎng)龍。院長(zhǎng)劉建說(shuō)，改革前最先被搶光的是專(zhuān)家號(hào)，而現(xiàn)在人們更愿意掛普通號(hào)。

取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直被看作是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”，那么此次實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)差異化改革能否撼動(dòng)這塊堅(jiān)冰？醫(yī)院藥品不加成，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)如何設(shè)計(jì)？改革中，老百姓能得哪些實(shí)惠？今天，北京市醫(yī)改辦、北京市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)管局、北京市社保局等各部門(mén)試圖解答這些老百姓的疑問(wèn)。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是怎么算出來(lái)的

友誼醫(yī)院是全國(guó)首家試點(diǎn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的三級(jí)甲等公立醫(yī)院，此次試點(diǎn)取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，取消15%的藥品加成，設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專(zhuān)家號(hào)分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每人次42元、60元、80元、100元，醫(yī)保均報(bào)銷(xiāo)每人次40元。目前因其他省(區(qū)、市)醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷(xiāo)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，外地患者在友誼醫(yī)院看病會(huì)受到一些影響。

普通門(mén)診42元的價(jià)格是按什么計(jì)算得來(lái)的？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋說(shuō)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)首先要保持總量平移的原則。也就是說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)的改革要確保不影響醫(yī)院的收入，只是對(duì)醫(yī)院收入進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，把藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)大體平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上。

劉建介紹說(shuō)，以往藥品加成是醫(yī)院的一大塊收入來(lái)源。2010年、2011年該院藥品加成所得分別為1.11億元和1.26億元。醫(yī)院主要靠醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)生工資只占醫(yī)院每年支出的20%~25%。改革取消藥品加成，意味著賣(mài)藥不來(lái)錢(qián)了，醫(yī)院在此利益機(jī)制下，一定會(huì)想方設(shè)法杜絕大藥方。

韓曉芳說(shuō)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)計(jì)的第二個(gè)原則是“�；�本、兼顧各方”，要讓80%的普通門(mén)診患者能夠享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。

雖然普通門(mén)診由原來(lái)的5元提高到42元，但由于醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)了40元，患者只要掏出兩元，直觀(guān)感受是看病更便宜了。

“我們按照2011年的數(shù)據(jù)測(cè)算下來(lái)，普通門(mén)診患者每次來(lái)看病至少少支付11.45元。”韓曉芳說(shuō)。

她還表示，此次醫(yī)改設(shè)計(jì)希望合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，引導(dǎo)人們分級(jí)就診。昨天是試點(diǎn)首日，中國(guó)青年報(bào)記者現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)訪(fǎng)問(wèn)了41個(gè)患者，院方通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷訪(fǎng)問(wèn)了160名患者，絕大多數(shù)普通患者對(duì)這次改革比較滿(mǎn)意。但掛了專(zhuān)家號(hào)的患者認(rèn)為還是變貴了。還有人看到這個(gè)價(jià)格，直接不掛專(zhuān)家號(hào)改普通號(hào)。

劉建說(shuō)，用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者合理就診，把大量普通門(mén)診患者占用專(zhuān)家資源的情況扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，可以騰出更多的專(zhuān)家資源，給真正需要的患者。

該醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)科副主任醫(yī)師潘麗恩告訴記者，以前出專(zhuān)家門(mén)診，經(jīng)常到下午兩三點(diǎn)還沒(méi)吃上午餐。改革后，她接診的患者明顯變少，她也有時(shí)間和患者多交流，患者也更滿(mǎn)意。

怎么樣管住醫(yī)生的筆

不少就診的患者都有這樣的擔(dān)心，會(huì)不會(huì)增加了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但藥價(jià)中虛高的水分還是下不來(lái)？

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郭積勇說(shuō)，友誼醫(yī)院的改革解決了藥品在醫(yī)院層面加成15%問(wèn)題。但流通、定價(jià)環(huán)節(jié)對(duì)藥價(jià)的影響不能在此次對(duì)醫(yī)院的改革中解決。

韓曉芳補(bǔ)充道，醫(yī)改的下一步目標(biāo)是在藥品、耗材等方面努力，進(jìn)一步把藥價(jià)中的水分?jǐn)D出去。她說(shuō)，這次醫(yī)藥分開(kāi)是切斷藥品收入和醫(yī)院收入的利益聯(lián)系。藥變成了醫(yī)院的成本而不是收入，會(huì)倒逼醫(yī)院形成一個(gè)合理的機(jī)制。下一步改革中還有一些配套舉措，比如合理采購(gòu)、引進(jìn)物流企業(yè)搞配送等，這些措施都能把藥價(jià)進(jìn)一步降到合理水平。

韓曉芳表示，這次改革不是單純地取消藥品加成，同時(shí)還進(jìn)行了醫(yī)�？傤~預(yù)付和按定額預(yù)付的改革，有利于約束醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)整體向下控費(fèi)機(jī)制。

劉建認(rèn)為，現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院實(shí)行以公益性為目標(biāo)的考核，而且引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，必須在提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和服務(wù)水平上下工夫，讓患者滿(mǎn)意。

這些考核會(huì)不會(huì)有罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)照這樣的硬性規(guī)定？今天這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有得到正面回答。但醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師李昂告訴記者，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)人群最?lèi)?ài)面子，有時(shí)通報(bào)批評(píng)比罰款更讓能讓醫(yī)生自律。醫(yī)院會(huì)把大處方調(diào)出來(lái)檢查，去年該院就有3名醫(yī)生因此收到全院通報(bào)批評(píng)，停了3個(gè)月的處方權(quán)。

在這次改革中，醫(yī)生的筆被管得更緊了。李昂說(shuō)，比如在腎移植等病癥中，嚴(yán)格限定只有8名醫(yī)生有資質(zhì)去開(kāi)腎移植免疫制劑的藥物，在其他科室，跨科室開(kāi)藥也被禁止了。

以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替藥費(fèi)，是換湯不換藥？

改革后，醫(yī)生能從醫(yī)事服務(wù)費(fèi)里拿多少錢(qián)？對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，以前把錢(qián)花在藥上，現(xiàn)在把錢(qián)花在醫(yī)生服務(wù)上，到底能不能解決看病貴？

“醫(yī)事費(fèi)不是醫(yī)生費(fèi)。”劉建說(shuō)，醫(yī)生看病過(guò)程的背后有一條服務(wù)鏈，比如分診的護(hù)士、檢驗(yàn)科、放射科、以及醫(yī)院安保人員都在這條服務(wù)鏈上，是他們共同為醫(yī)生給病人診病提供了服務(wù)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為醫(yī)院的增量，必然要納入到醫(yī)院整條服務(wù)鏈當(dāng)中，“遠(yuǎn)不是看一個(gè)門(mén)診號(hào)給醫(yī)生多少錢(qián)的概念。”

在試點(diǎn)的第二天，人們還無(wú)法獲得醫(yī)生在改革中的明確收益變化，但神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師陳葵就已經(jīng)感受到了勞動(dòng)的價(jià)值。在他看來(lái)，以前患者找來(lái)問(wèn)診，門(mén)診費(fèi)只要6元，“和在院門(mén)口買(mǎi)一個(gè)煎餅果子的錢(qián)差不多”，現(xiàn)在按技術(shù)和服務(wù)水平收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，首先肯定了他作為醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

“可能有些人以為現(xiàn)在的公立醫(yī)院的收入都是掏患者的腰包，我不這么認(rèn)為。”韓曉芳說(shuō)，這幾年醫(yī)院收入之所以能提高，就是因?yàn)檎�府加大了社保體系的建設(shè)，這筆錢(qián)不一定投放給醫(yī)院，但一定落到了老百姓身上。

在韓曉芳看來(lái)，這次改革其實(shí)有3本賬。第一筆是經(jīng)濟(jì)賬，也就是老百姓得了多少實(shí)惠。第二筆是便利賬，要通過(guò)改革中的經(jīng)濟(jì)杠桿，統(tǒng)籌分配醫(yī)療資源，緩解大城市“看病難”。第三筆最重要，是健康賬。