“沒有一個國家真正有最完善、最完美的制度，每一個國家的醫(yī)療制度，都在平衡三個關(guān)鍵的問題，即可及性、質(zhì)量和成本三者的權(quán)衡問題。”

    9月，國家發(fā)改委宣布，最新醫(yī)改方案已形成，并上報國務(wù)院，將對社會公布，征求全民意見。

    種種跡象表明，面對“看病難、看病貴”的難題，政府將放棄大幅增加對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入的解決方式，轉(zhuǎn)而采取補貼患者或購買服務(wù)的方式來提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，并將通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的市場化競爭來提高其運行效率、降低其服務(wù)價格

    “我們改變了歷史”

    8月6日下午，清華－布魯金斯中心舉辦的中國醫(yī)療體制改革第三次圓桌會議，在一場突如其來的驟雨中召開。“經(jīng)過廣泛的討論，我們終于形成了共識。”首先發(fā)言的劉國恩教授語氣中有著隱隱的激動，他是北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任，北大醫(yī)改方案小組的主要成員。

    他因國務(wù)院7月23日的一項決定而興奮不已——今年在79個城市啟動城鎮(zhèn)（非職工）居民基本醫(yī)療保險試點，到2010年將覆蓋全國，加之已在全國展開的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，從這個夏天開始，所有中國公民都將逐漸獲得由國家補貼的個人基本醫(yī)療保險賬戶。

    這項決定并非僅僅關(guān)乎醫(yī)療保險，它的真實臺詞是，政府將放棄大幅增加對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入的方式（一般簡稱為補貼供方）來解決飽受詬病的“看病難、看病貴”難題，轉(zhuǎn)而采取補貼患者或購買服務(wù)的方式來提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，并將通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的市場化競爭來提高其運行效率、降低其服務(wù)價格。

    這是劉一直主張的醫(yī)改路徑。但在六十多天前，這仍被許多人認為是“一個簡單化的、有誘惑力然而行不通的思路”。事實上，這樣的判斷寫在了兩年前的一份研究報告里。這份名為《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的研究報告由國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫，于2005年7月激起了軒然大波。報告宣告中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革失敗，導(dǎo)致了普遍意義上的看病難、看病貴問題和明顯的社會不公，并建議以強化政府責(zé)任的思路來進行醫(yī)改。這一判斷贏得了廣泛的民意支持，為“公平與效率”的大爭論注入新的內(nèi)容，成為全民焦點議題。

    “我們贏了，我們改變了歷史。”當日會議的間歇，劉國恩對南方周末記者表示。

    “我不同意已形成一致認識這個判斷。大家好像認識是一致的，我的體會是表面一致，口頭一致，而本質(zhì)上是不一致的。”會議上，另一位發(fā)言者代濤同樣坦率。他是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任，曾任北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處長，亦曾任職衛(wèi)生部。

    討論延續(xù)到晚上。兩位來自衛(wèi)生系統(tǒng)的年輕人與一直沉浸在喜悅中的劉國恩成為對壘雙方，主宰了晚宴話題。

    年輕人從經(jīng)驗中看到，公立醫(yī)院的醫(yī)生比私立醫(yī)院的醫(yī)生更有醫(yī)德，公立醫(yī)院也比私立醫(yī)院承擔(dān)了更多社會責(zé)任，“民營醫(yī)院可以毫無顧忌，而公立醫(yī)院則有許多約束”。

    因為醫(yī)患之間隔著專業(yè)知識之差，信息嚴重不對稱，吃什么藥怎么治療花多少錢病人都只能聽醫(yī)生的，即使引入再多民間資本興建醫(yī)院，患者依然會本能地選擇到大的公立醫(yī)院就醫(yī)，而私人投資醫(yī)院的根本動機是逐利，他們投入的每一分錢都要有回報，這樣的競爭并不會必然帶來價格的下降和服務(wù)的改善。在他們看來，醫(yī)療市場的放開，對病人來說無異于一場災(zāi)難。

    目前普通人看不起病的主要原因是國家對公立醫(yī)院的投資不足，醫(yī)護人員收入偏低，迫使醫(yī)院追求利潤、以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生追求紅包。所以真正需要做的是大量增加投入，使公立醫(yī)院能夠提供更多、更便宜的服務(wù)。

    劉國恩一一反駁這樣直覺的意見，反復(fù)闡釋，餐桌回響著激烈的辯論。晚宴結(jié)束后，深夜的北京街頭，幾個身影依然站在路邊繼續(xù)討論，引來路人矚目。

    “醫(yī)改絕不能市場化”

    從下午至深夜的討論并未讓劉國恩感覺疲憊。“至少他們愿意聽我的解釋。”他對南方周末記者說，2006年他放棄美國大學(xué)的終身教職回到國內(nèi)，就是為了參與這場“將改變中國”的大討論。

    2006年9月，國務(wù)院成立十余個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，醞釀新的醫(yī)改方案。當時劉國恩有機會以衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家的身份提供咨詢建議。2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機構(gòu)獨立制定方案，北京大學(xué)是受托機構(gòu)之一，劉國恩進入研究小組。由于堅持認為在醫(yī)療服務(wù)的供給方面應(yīng)引入市場競爭機制，他被冠以“市場派”頭銜，并因觀點鮮明和坦率而進入公眾視野，隱隱成為這一派的代表人物之一。

    布魯金斯晚宴上的爭論內(nèi)容，其實就是大討論的縮影。這樣的爭論已經(jīng)延續(xù)了數(shù)十年。

    在熊先軍看來，從中國踏上市場化道路的那一天起，邏輯相同的爭論就從一個領(lǐng)域蔓延到另一個領(lǐng)域，從糧食到金融，現(xiàn)在是醫(yī)療。

    熊是中國醫(yī)療保險研究會副會長，醫(yī)學(xué)博士，剛剛卸任勞動和社會保障部醫(yī)療保險司副司長。

    “早在十多年前，從中國走上醫(yī)保之路的第一天起，市場化的潮流就已不可避免。”

    其實，通常所說的中國醫(yī)療體制改革，應(yīng)該劃分為四個部分：醫(yī)療保險改革、醫(yī)藥流通體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制（亦稱為醫(yī)院管理體制）改革、公共衛(wèi)生體制改革。

    四個部分中，最先陷入困境的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。從1984年起，醫(yī)院開始承包制試點，此后一路衍生出“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”等現(xiàn)狀，并多年停滯于此，未曾有其他改變。期間盡管民營醫(yī)院已有出現(xiàn)，但80%以上的醫(yī)療資源依然牢牢掌握在公立醫(yī)院手中。

    不過醫(yī)保改革卻意外地登上了中國醫(yī)療體制改革的大舞臺。

    1994年的十四屆四中全會，提出建立社會主義市場經(jīng)濟體制，而國企成為改革重點。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險改革提上日程。

    第二年，江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（簡稱城職醫(yī)保）試點，史稱“兩江試點”。此后試點不斷擴大，終于在1998年全國鋪開。2004年，在“兩江試點”十周年會議上，勞動和社會保障部提出醫(yī)療保險改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，并在去年向國務(wù)院上報整體方案。

    伴隨著國企市場化改革而生的醫(yī)療保險改革，就是這樣從一個配角變成主角之一，并推動另一個多年沉默的主角——醫(yī)療衛(wèi)生體制——發(fā)生改變。

    在今年7月23日之前，這條市場化之路卻并不順暢，醫(yī)療改革一度陷于停滯，直到2003年SARS襲來，中國才突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體系竟然如此脆弱，反思之聲開始見諸報端。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心“醫(yī)改基本不成功”的報告激起的浪花尚未平息，另一個事件又更猛烈地刺激著人們的神經(jīng)——哈爾濱的一家醫(yī)院，居然向一位病人收費550萬元。

    輿論嘩然，在社會情緒的刺激下，醫(yī)患關(guān)系越來越糟糕，廣東甚至有醫(yī)衛(wèi)人員頭戴鋼盔上班。

    與此同時，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心李玲教授發(fā)布《宿遷醫(yī)改調(diào)查報告》，認定江蘇宿遷的“賣光式”醫(yī)改是一次失敗的市場化改革。她因此主張由“政府主導(dǎo)”，并成為這一派的領(lǐng)軍人物。

    改革的呼聲前所未有地強烈，“政府主導(dǎo)派”與“市場主導(dǎo)派”似乎涇渭分明。有趣的是，即使同一個事例，會同時成為兩派主張的論據(jù)，往往引出相反的判斷——由宿遷醫(yī)改，清華大學(xué)的調(diào)查組卻得出支持市場化的結(jié)論。

    更受大眾青睞的提議是“政府主導(dǎo)”，其核心是政府投更多錢給公立醫(yī)院，維護其公益性，政府免費或部分免費提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。后媒體披露，李玲為中央政治局就醫(yī)改講課，政府派的主張被外界認為將主導(dǎo)新的醫(yī)改方案。

    今年1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案初稿經(jīng)媒體披露，果然與李玲觀點相近。而時任衛(wèi)生部部長的高強則在接受南方周末記者專訪時鮮明地表示，“醫(yī)改絕不能市場化”。

    與其說這一方案平息了爭論，毋寧說加劇了各部門之間的分歧。在衛(wèi)生部內(nèi)部同樣爭論不休。方案出臺后，衛(wèi)生部進行了一次閉門辯論賽，政府派與市場派分居兩方，前者由國研中心課題組負責(zé)人葛延風(fēng)領(lǐng)隊，后者由劉國恩率領(lǐng)，辯論的結(jié)果，是大多數(shù)在場的衛(wèi)生部官員們選擇投票支持市場派。

    爭論無法調(diào)和之下，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機構(gòu)獨立制訂方案，并于5月底一起“過堂”。

    并非涇渭分明

    醫(yī)改方案制訂，使公眾第一次看到如此多的獨立機構(gòu)參與公共政策決策，第一次知悉決策中的諸多意見分歧。這被普遍視為進步之舉，但采訪中，南方周末記者更多聽到對這場大爭論的同一個評價詞：“一鍋粥”。

    兩大陣營中的許多代表人物常常啼笑皆非地發(fā)現(xiàn)，他們的觀點與被貼上的標簽并不相符。比如劉國恩就明確表示，在由誰來籌資的問題上，“我比政府派還政府派”。而市場派的另一個旗手、北京師范大學(xué)的顧昕，在國內(nèi)最先提出建立全民醫(yī)保，而在建立醫(yī)保賬戶后如何做的問題上卻極力主張“英國模式”——這種模式向來是為政府派們所贊賞，但顧昕卻認為他們根本未能理解“英國模式”的真正內(nèi)涵。

    “大家都過多地關(guān)注在宏大的主題上，未能真正展開對細節(jié)更有效的討論。”世界衛(wèi)生組織課題組的組長白海娜（Hana Brixi）如此評價。幾乎每位接受采訪的專家都提到了同樣的問題，目前的爭論將醫(yī)療領(lǐng)域的改革統(tǒng)稱醫(yī)改，再籠統(tǒng)地貼上“政府派”、“市場派”的標簽，反而使得共識與分歧更加模糊，而民眾也更易混淆。

    這些改革主要涉及兩方面內(nèi)容：籌資與提供服務(wù)。在籌資問題上，各方公認政府應(yīng)該承擔(dān)更多責(zé)任，而在服務(wù)應(yīng)該由誰提供的問題上則產(chǎn)生巨大分歧。

    因為籠統(tǒng)談?wù)摰母蓴_，不少專家們開始擔(dān)心，權(quán)利與責(zé)任可能會在這“一鍋粥”中被攪混，例如如果只籠統(tǒng)說要市場化，那么就有可能為政府尋找到理由推卸掉自己在籌資上的責(zé)任；如果只是說“政府主導(dǎo)”，那么是由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部還是勞動保障部主導(dǎo)呢？而這個社會是人的社會、家庭的社會，個人與家庭所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任邊界又在哪里？

    模糊不清將可能使得爭論很難在一個理性與有效率的層面展開，而核心數(shù)據(jù)的缺失也使得研究難以真正深入。

    “我不在乎被劃入哪一派。關(guān)鍵是改革能否實現(xiàn)人人享受支付得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個目標。我們已投入了多少？產(chǎn)生的效果如何？只有公布了這些數(shù)據(jù)——比如現(xiàn)有衛(wèi)生支出中有多少是被公費醫(yī)療者所占用的——才能根據(jù)數(shù)據(jù)作出研究分析。”被視為“市場原教旨主義者”、從今年1月至今為醫(yī)改撰寫近30篇系列專欄評論的經(jīng)濟學(xué)家周其仁說，“不然很難從空中落到地上。”

    一個和八個

    真正的對決到來。5月30、31日，在釣魚臺國賓館，醫(yī)改方案秘密“過堂”。

    “過堂”的一共有8個方案，分別來自北大、復(fù)旦、國研中心、世衛(wèi)組織、世行和麥肯錫，以及后來增加的北師大、人大。參加“堂審”的，除了醫(yī)改協(xié)調(diào)小組外，還有來自國內(nèi)外的多名衛(wèi)生經(jīng)濟專家。

    “我沒敢參加，因為覺得絲毫沒有希望，怕看到結(jié)果會太悲傷。”臨近關(guān)鍵時刻，劉國恩卻選擇飛往華盛頓，“我甚至做好了被驅(qū)逐回美國的準備”。

    此時距他放棄美國北卡大學(xué)終身教職，成為北大全職教授，還不滿一年。

    讓他悲傷和失去信心的一個事實是，他的主張甚至無法在方案中充分表達。

    由于兩大陣營的領(lǐng)軍人物同在北大課題組內(nèi)，爭論激烈且難以達成共識，外界曾一度猜測北大可能提交兩份報告。后來北大校方?jīng)Q定分別由李玲和劉國恩統(tǒng)稿，而劉反復(fù)權(quán)衡后放棄這一責(zé)任，換來將自己最主要的觀點——“應(yīng)由多方提供醫(yī)療服務(wù)”——植入李玲版報告。

    不過他終究做不到置身事外。就在“過堂”頭一天，聽說研究中國衛(wèi)生經(jīng)濟的國際權(quán)威、哈佛大學(xué)教授蕭慶倫將參加評審，劉國恩趕飛回國，在北京機場截住這位曾經(jīng)全額資助自己做博士后研究的老師。

    一個多小時的交談中，劉國恩全面闡述了自己的觀點和他對中國醫(yī)改現(xiàn)狀的理解。這是一次“私下過堂”，第二天的堂審中，每個方案的發(fā)言時間不過半個小時，甚至有人連自己的主張都未能闡述完。

    認真傾聽的蕭慶倫沒有作出任何評價。“市場派”們忐忑不安，一些人開始祈禱另一位可以與會的旗手——北京師范大學(xué)的顧昕——千萬不要生病。

    衛(wèi)生部部長高強在“堂審”時宣布，“所有的方案都只是提供參考。沒有八個方案，只有一個方案。”但堂審當天，形勢陡然逆轉(zhuǎn)。一位不愿透露姓名的與會者告知南方周末記者，完全主張“政府主導(dǎo)”的方案竟然只有一個半——國研中心的一個和北大方案的半個——許多與會者對北大方案的“頭和身子左右互搏”深感詫異。

    除此之外，其他的方案或鮮明支持市場化，或在兩者之間。在之前被認為會主要傾向于政府派的世界衛(wèi)生組織方案，則明確主張引入市場競爭機制。

    “完全沒有想到！”5月31日，獲悉“堂審”結(jié)果的劉國恩從未如此慶幸他當初回國的決定。

    沒有完美的模式

    就在“堂審”之中，無論是政府主導(dǎo)派還是市場主導(dǎo)派，無論是補供方還是補需方，都受到了國際專家們的質(zhì)疑。

    專家們公認的事實是，英國模式、美國模式等各個模式都有各自的問題，目前全世界并沒有一個完美的模式，也沒有一個國家完美地解決了醫(yī)療問題。

    “要避免描繪長期的細節(jié)藍圖，要關(guān)注你的目標，未來5年的目標以及你期望的變化。”一位與會者翻開筆記本，向南方周末記者轉(zhuǎn)述了當時一位國外專家的建議。

    而在6月底召開的清華－布魯金斯中心的第二次醫(yī)改圓桌會上，美國布魯金斯學(xué)會董事萊昂納多。D.雪弗（Leonard D.Schaeffer）指出，沒有一個國家真正有最完善、最完美的制度，每一個國家的醫(yī)療制度，都在平衡三個關(guān)鍵的問題，即可及性、質(zhì)量和成本三者的權(quán)衡問題。他用一部美國影片《食者》（Diner）來進行解釋：影片的主人公在波拉多有一個高檔快餐廳，標志牌上寫著“我們的食物又快又好又便宜”，下面還有一行小字，寫的是“以上只能選兩樣”。

    “犧牲不可避免，關(guān)鍵是看政策目標是什么。”在第三次醫(yī)改圓桌會上，美國喬治大學(xué)法學(xué)院教授格里格。布洛赫（Greg Bloche）如此建議，他是2008年美國民主黨總統(tǒng)競選人奧巴馬的醫(yī)療政策顧問。

    在他看來，歷史上發(fā)生的故事曾經(jīng)證明了這一點。現(xiàn)在一些歐洲國家所推行的全民醫(yī)保，其實是18世紀戰(zhàn)爭的產(chǎn)兒。因為戰(zhàn)爭頻密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括醫(yī)保。到了20世紀，一戰(zhàn)二戰(zhàn)要求公民作出更大的犧牲，而體現(xiàn)國家對人民關(guān)懷、體現(xiàn)社會團結(jié)的全民醫(yī)保因此在許多國家得以建立。

    “可以看到，中國的8個方案各有各的目標，有的為了人人享有健康，有的為了體現(xiàn)社會和諧，”一位要求匿名的專家分析說，“最后的選擇其實取決于政府未來幾年的目標。”

    盡管“補需方”的方向已經(jīng)明確，可是爭論依然還在繼續(xù)，并將更加激烈。

    “無論怎么補需方，都不能代替供方能力的建設(shè)，尤其不能忽略政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)上的作用，”代濤依然堅持“政府主導(dǎo)”，“否則無論怎么改革都很難成功。”

    正是出于這個理由，代濤認為在為公民發(fā)放醫(yī)療補助之外，國家還必須對醫(yī)院投入更多。目前國家對許多醫(yī)院的撥款連給離退休員工發(fā)工資都不夠，而醫(yī)療服務(wù)價格依然實行嚴格的價格管制——一個擁有20年以上從業(yè)經(jīng)驗的協(xié)和醫(yī)院教授，每看一個病人，掛號與診療費用加起來僅僅14元。

    醫(yī)生與醫(yī)療服務(wù)的價格根本不能反映他們的市場價值，既造成了“全國人民上協(xié)和”的擁擠局面，又使得醫(yī)院展開種種“創(chuàng)收”活動。

    而醫(yī)療衛(wèi)生本身的一些特殊性，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也無法自己滿足（例如醫(yī)生自己得了闌尾炎，卻沒法自己做手術(shù)），則為醫(yī)院的創(chuàng)收活動提供了種種便利。

    “不管付賬的是病人、企業(yè)，還是什么其他機構(gòu)，對醫(yī)院來說都只是一個錢包，遲早會被醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)掏出來，”一位專家說，“尤其是在可以預(yù)想的未來，醫(yī)療市場依然供不應(yīng)求，人們看病依然越來越難。”

    贊成全民醫(yī)保的專家們卻比較樂觀。在北師大的顧昕看來，在強大的醫(yī)院與弱小的病人之外，掌握著巨大保險金額的“第三方”的崛起，將形成一個能代表病人與醫(yī)院博弈的力量。

    不過這場強者之間的談判，在中國目前還橫亙著一條價格體制的鴻溝。由于醫(yī)院依照國家定價按項目收費，保險機構(gòu)通常只有照單子埋單的份，而無法讓醫(yī)院按病種收費——倘若按病種收費，例如治好一個闌尾炎3000元，則醫(yī)院必須既治愈病人，又會主動節(jié)約費用，各項不必要的檢查必然不會再出現(xiàn)在保險單子上。

    那樣一天會在何時到來，醫(yī)院的“創(chuàng)收”行為能在何時得到約束，眼下依然未知。一位“政府主導(dǎo)派”專家一臉平靜地說，“也許還等不到那一天，沸騰的民怨就會讓他們（市場派）不得不回到政府主導(dǎo)的路上來。”

    “這條路需要時間，”熊先軍則如此回應(yīng)，“每當市場化改革推進到某個領(lǐng)域，邏輯相同的爭論總會一再發(fā)生，但是時間證明，歷史是退不回計劃時代的。”

    9月初，國家發(fā)改委在其網(wǎng)站上宣布，最新醫(yī)改方案已形成，將遞交國務(wù)院討論。其后，出席大連達沃斯論壇的國家發(fā)改委官員透露，醫(yī)改方案將向社會公布，征求全民意見。