2021年臨床助理醫(yī)師分娩期并發(fā)癥考點(diǎn)：產(chǎn)后出血四大病因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　產(chǎn)后出血

一、概念

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml（剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量超過1000ml）稱產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)產(chǎn)婦首位死亡原因。

二、病因

產(chǎn)后出血四大病因?yàn)椋簩m縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙4類。

（一）子宮收縮乏力

是產(chǎn)后出血最常見原因。

（二）胎盤因素

也是產(chǎn)后出血常見原因，如胎盤滯留、粘連、植入和胎膜殘留等。

（三）軟產(chǎn)道裂傷

宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，宮頸、陰道擴(kuò)張不充分，可致會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷。

（四）凝血功能障礙

妊娠合并重癥肝炎、死胎、重型胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等，可引起DIC；孕婦合并血液系統(tǒng)疾病，均可引起凝血障礙，子宮出血不凝。

【經(jīng)典例題1】

產(chǎn)后出血最常見的原因是

A.胎盤滯留

B.軟產(chǎn)道裂傷

C.子宮收縮乏力

D.凝血功能障礙

E.產(chǎn)婦精神過度緊張

【參考答案】 1.C

三、診斷及處理

（一）宮縮乏力

1.出血時(shí)間　出血發(fā)生在胎盤剝離后。

2.出血特點(diǎn)　出血呈間歇性，流出的血液能凝固。

3.體征檢查　腹部子宮輪廓不清，摸不到宮底。宮腔積血時(shí)宮底可升高。

4.處理增強(qiáng)子宮收縮

①按摩子宮；②應(yīng)用子宮收縮藥物：肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素10U或縮宮素?zé)o效時(shí)，盡早使用前列腺素；③宮腔填塞紗條同時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥物；④手術(shù)止血：以上措施無效可結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、子宮切除、子宮壓縮縫合術(shù)（B-Lynch術(shù)）。

（二）胎盤因素

1.出血時(shí)間胎盤娩出之前。

2.出血原因

胎盤剝離不全——胎盤部分剝離血竇開放，部分粘連于宮壁致無法娩出，影響子宮收縮，導(dǎo)致血竇無法關(guān)閉而出血。

胎盤植入——徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體，剝離困難而確診。

胎盤殘留——是在胎盤娩出后例行檢查胎盤胎膜是否完整時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損或邊緣有斷裂的血管，表示有胎盤組織或副胎盤遺留。

胎盤嵌頓——縮宮素使用不當(dāng)致使子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)，使已剝離的胎盤未能及時(shí)娩出，嵌頓于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮導(dǎo)致出血。

3.處理

①胎盤部分剝離、胎盤粘連——手取胎盤，幫助胎盤娩出，促進(jìn)宮縮；②殘留、副胎盤——清宮；③植入——根據(jù)植入情況決定保守治療或手術(shù)切除。

（三）軟產(chǎn)道裂傷

1.出血時(shí)間胎兒娩出后立即出血。

2.出血特點(diǎn)活動(dòng)性、持續(xù)性出血，血色鮮紅能自凝。

3.出血部位宮頸裂傷多在兩側(cè)，出血量多，個(gè)別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，可引起嚴(yán)重出血。

陰道及會(huì)陰裂傷按撕裂程度分4度：

Ⅰ度指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂。

Ⅱ度指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層筋膜，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多。

Ⅲ度指裂傷向下擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂。

Ⅳ度指裂傷累及陰道直腸隔、直腸前壁及黏膜，直腸腸腔暴露，出血量不一定多。為最嚴(yán)重的陰道會(huì)陰撕傷。

4.處理　止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合。宮頸裂傷用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)超過裂口上緣0.5cm，常間斷縫合，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

（四）凝血功能障礙

1.病史　在孕前或妊娠期已有出血傾向。

2.出血特點(diǎn)　出血不凝及不易止血，同時(shí)伴有全身多部位出血。

3.診斷　病史＋實(shí)驗(yàn)室檢查。

4.處理　去除病因，控制病情發(fā)展，輸新鮮血液或血漿，補(bǔ)充血小板及凝血因子，改善凝血功能。

（五）休克表現(xiàn)

產(chǎn)婦因失血量多出現(xiàn)煩躁、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。

【敲黑板】

產(chǎn)后出血診斷技巧：

●胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血——考慮為軟產(chǎn)道損傷。

●胎兒娩出幾分鐘后，胎盤娩出前開始流血——色較暗，應(yīng)考慮胎盤因素。

●胎盤娩出后出現(xiàn)流血——主要原因是子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。

●陰道持續(xù)性出血，血不凝——考慮為凝血功能障礙。

四、預(yù)防

重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。

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