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感染性心內(nèi)膜炎致病微生物

（1）鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%.

（2）急性IE的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等引起。

（3）亞急性IE患者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌、腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌較少見。

（4）真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見致病微生物。

感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時間長短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。

（1）全身癥狀亞急性者起病隱匿，有發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲不振、頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛等?？捎谐趶埿缘蜔岢掷m(xù)一周以上，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，突發(fā)心力衰竭者較為常見。

（2）心臟雜音80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致。

（3）周圍體征多為非特異性，已少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

（4）動脈栓塞

（5）感染的非特異性癥狀

①脾腫大：見于病程＞6周患者。急性者少見。

②貧血：亞急性者多見，主要因為感染對骨髓的抑制。

③杵狀指和趾。

感染性心內(nèi)膜炎的實驗室和其他檢查：

常規(guī)檢查：

①尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；

②血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見。急性者常有血白細胞計數(shù)增高和明顯核左移。紅細胞沉降率幾乎均升高。

血培養(yǎng)：

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性患者未經(jīng)治療的，應在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者應在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標本后開始治療。

超聲心動圖：

超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可確診感染性心內(nèi)膜炎。經(jīng)食管超聲可檢出直徑＜5mm的贅生物，敏感性高達95%以上，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，必須密切結合臨床。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準：Duke診斷標準，凡符合兩項主要診斷標準，或一項主要診斷標準和三項次要診斷標準，或五項次要診斷標準即可確診感染性心內(nèi)膜炎。主要診斷標準

（一）血培養(yǎng)陽性

（1）兩次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細菌、金黃色葡萄球菌或獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶。

（2）血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12小時以上；4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1小時）。

（3）Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度＞1：800.

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

（1）超聲心電圖的陽性發(fā)現(xiàn)[人工瓣膜或復雜IE（瓣周膿腫）推薦使用TEE；其他患者首先TTE]：血液反流束中可見瓣葉或支撐結構有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)人工瓣膜部分裂開；

（2）新出現(xiàn)的瓣膜反流（新出現(xiàn)雜音或較前加重）；

次要標準

（1）易患體質(zhì)：心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（2）發(fā)熱，體溫≥38℃；

（3）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結膜出血，以及Janeway損害；

（4）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結節(jié)，Roth斑以及類風濕因子；

（5）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)。

感染性心內(nèi)膜炎的治療：

（一）抗生素治療：用藥原則為：

①早期；

②充分：殺菌性抗生素、大劑量、長療程（4～6周）；

③靜脈用藥為主；

④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時，應根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

（1）經(jīng)驗性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者采用萘夫西林加氨芐西林，或加慶大霉素。亞急性者按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素。

（2）已知致病微生物的治療

1）對青霉素敏感的細菌（MIC＜0.1μg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素，至少用藥4周。

2）對青霉素耐藥的鏈球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加慶大霉素2周；萬古霉素療程4周。

3）腸球菌心內(nèi)膜炎：青霉素加慶大霉素。

4）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治療初始3～5天加用慶大霉素。

5）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥）：萬古霉素治療4～6周。

6）其他細菌：用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，療程4～6周。

7）真菌感染：用靜脈滴注兩性霉素B，首日1mg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g，應注意兩性霉素的毒副作用。

（二）外科人工瓣膜置換術。

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