三、乳腺癌放射治療的方法：乳房保留術后系統(tǒng)治療（化療和效療）和效療的先后次序

　　保乳術后化療（ChT）和（RT）放療的最合理順療安排尚無定論。順序安排的主要目的是最大限度地提高生存率和較低的局部復發(fā)率。Recht A等在1995年美國放射治療與腫瘤學會會上報告：哈佛Longwood醫(yī)學基地的一項實驗研究。244例局部復發(fā)危險（典型的淋巴結陽性）的中到晚期乳腺癌；隨機分兩組：一組先行放療（RT）再接受4周期CAMFP方案化療，另一組先行4周期CAMFP化療，再行放療（RT）。兩組病例的5年生存率無統(tǒng)計學差異。但同時顯示先放療組，有遠處轉移高危因素的患者，遠處轉移的可能性增高趨勢，建議先化療后放療。同時也顯示，先化療后放療組，局部復發(fā)率有增高趨勢。Wallgren A等在同一年會上報告了另一組實驗結果，434例保留乳房治療（BCS）的絕經前患者；隨機分組，先6個周期CMF方案后，再加局部放療組和三個周期CMF方案組后加局部放療組再行3個周期CMF方案化療所謂“三明治”夾心治療組，4年后局部復發(fā)率，前者CMF9%，后者8%，提示術后放療可以推遲到6個月化療結束后進行。

　　另一個問題是放、化療同期，有否增加副作用。同期進行有增加放療局部皮膚放射性皮炎；但可耐受，但另一方面，放化療同期有增加放射敏感性和不影響化療總療程時間的優(yōu)勢。

　　三苯氧胺與放療的應用順序問題?，F(xiàn)在沒有任何證據(jù)表明在放療時，同期使用三苯氧胺會影響放療的敏感性和局部控制療效。

　　四、乳腺癌放射治療的方法：不需保乳腺手術后進行放療的特殊情況

　　年齡在70歲或70歲以上，T1及ER（雌激素受體）陽性，已接受廣泛切除（如乳房四分之一切除開邊緣陰性），接受三苯氧胺輔助治療。

　　五、乳腺癌放射治療的方法：乳腺癌局部復發(fā)的放療

　?。ㄒ唬┤橄俑牧几涡g后局部復發(fā)的放療，這種術式后的局部復發(fā)通常表現(xiàn)為胸壁或皮下無癥狀的結節(jié)。1、放療范圍：多數(shù)學者主張擴大野放療，以胸壁復發(fā)為例，小野和全胸壁放療比較，第二次復發(fā)，Bedwinek等的報告結果，分別是14/26和3/53.2、放療劑量：預防量為DT=5000cGy/25f/5w.局部病灶>3cm，要求DT=6000cGy/30f/6w.更大者更高。給DT=7000cGy/2w.

　　（二）乳腺癌的遠處轉移病灶的放療，其中的骨轉移最為常見，其次是肺和胸膜轉移等，以姑息性放療為原則，緩解癥狀為目標。其骨和腦轉移，首選方法是放療，劑量以病灶外周正常組織耐量為極限，盡可能達DT=7000cGy/7w根治劑量。

　　六、乳腺癌放射治療的方法：早期乳腺癌的放射治療

　?。ㄒ唬┻m應證 1、乳腺單發(fā)病灶，最大徑≤3cm.2、乳腺與腫瘤相比要足夠大，行腫塊切除術或區(qū)段切除術后乳腺外無明顯畸形。3、乳腺腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位。4、腋窩無腫大淋巴結或有單個可活動的腫大淋巴結。5、病人年齡在35以上，愿意接受保留乳房的治療方法者。

　?。ǘ┲委煼椒?、先手術治療腫瘤切除術和乳腺區(qū)段切除術，后者的美容效果較差，腋窩淋巴結清掃術，范圍包括I、II組淋巴結為宜，因單純的組淋巴結轉移者比例很低（<1.4%）

　　2、局部插植放療，可采用放射性依-192同位素，用矩陣排列方式分布插植置源器于病灶區(qū)，其療效與腫瘤局部切除術相同，但外形上更美觀。該方法在國內尚未使用，但在歐洲各國廣泛使用，其以法國為代表。放射源置入，采用后裝技術，較安全，后裝技術是指先將中空針狀的源器植入病灶區(qū)域，固定調整到位之后，用機器自動將放射源推入中空的置源器內，避免醫(yī)護人員受到輻射。

　　3、術后放療（1）照射范圍：腋窩淋巴結未作清掃術或未取樣者；靶在范圍上應包括乳腺，同側腋窩，鎖骨上區(qū)及內乳淋巴結區(qū)，作同側腋窩淋巴結清掃或取樣病人，因腋窩淋巴結情況，照不照同側腋窩照射的范圍，還與病灶在乳腺部位相關。在外象限者，腋窩淋巴結無轉移者，只照射乳腺，病灶在內象限，腋窩淋巴結陰性者，除照射乳腺區(qū)外，還應照射同側內乳區(qū)及鎖骨上區(qū)淋巴結，如果腋窩淋巴結陽性者，不論病灶在內、外象限，乳腺區(qū)、內乳淋巴結，鎖骨上區(qū)和腋頂淋巴結，均需要照射，如果腋窩低位取樣陽性，全腋窩均需放射。（2）放射源的選擇，以鈷-60或4—6MV-X線為宜，因為早期乳腺侵犯皮膚的可能性較小，皮膚表面劑量較低，對皮膚損傷較小。放射線能量過高，因有從皮膚到深部組織之間有劑量漸增的劑量建成區(qū)過大的問題，存在

　　使病灶接近皮膚表面區(qū)域漏照的可能性。原病灶發(fā)區(qū)，還可用電子束或依-192后裝組織間插植照射。（3）照射劑量 乳腺切線野劑量DT=4500—5000cGy/4.5-5.5w，每天一次，每次劑量為180-200cGy，原發(fā)病灶區(qū)切除者，局部小野補量在手術疤痕外擴2cm，區(qū)域淋巴結引流區(qū)，DT=5000cGy/25F/5w，未作手術清掃術者，劑量應升至DT=6000—7000cGy/6-7w.（4）局部和區(qū)域淋巴結復發(fā) 乳腺局部復發(fā)的影響因素：①原發(fā)腫瘤的大?。虎诹馨徒Y轉移、數(shù)目和部位；③原發(fā)病灶區(qū)照射總量不應低于DT=5000cGy/5w；④腫瘤內導管內癌的侵潤情況；⑤術后放療時間間隙長短>7周者，復發(fā)率增加。

　　七、乳腺癌放射治療的方法：根治術或改良根治術后輔助性放療

　　（一）意義 1、腋窩淋巴結無轉移的病人，不適合術后放療。2、從總體上術后放療不增加生存率，但病灶位于內象限，腋窩淋巴結陽性者，術后放療可提高生存率。3、術后放療能降低局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)率，這是術后放療的最大好處。

　?。ǘ┻m應證 1、對象限病變≤5cm、腋窩淋巴結無轉移者，不作術后放療。2、內象限或中央?yún)^(qū)病灶，腋窩淋巴結陰性，照射內乳淋巴結。3、各象限病變，腋窩淋巴結有轉移者，照射腋頂，鎖骨上區(qū)及內乳淋巴結。

　　4、腋窩清掃不徹底，有淋巴結結外侵犯，淋巴結融合成團或與周圍組織固定時，術后應放療，全腋窩區(qū)。

　　5、乳腺原發(fā)灶>5cm，皮膚有水腫，破潰、紅斑或與胸肌固定，腋窩淋巴結轉移>20%，或≥4個者，術后應加胸壁放療。

　?。ㄈ┓派鋭┝?術后放療劑量在DT=5000cGy/25f/5w。

　　八、乳腺癌放射治療的方法：局部晚期乳腺癌的放療

　　如下三種情況屬于晚期局部乳腺癌：1、乳腺皮膚廣泛浸潤，有皮膚衛(wèi)星結節(jié)，廣泛桔皮癥或潰瘍。2、腫瘤與胸壁固定。3、腋窩淋巴結融合成團、固定或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。

　?。ㄒ唬﹩渭兎暖?劑量應在DT>6000cGy/30f/6w，完全控制應在DT=8000 cGy/40f/8w，局部控制率在30%—80%之間，5年生存率在10%—50%，當劑量在DT=8000cGy/8w時，容易產生嚴重的放療并發(fā)癥，如局部嚴重的皮膚組織纖維化，造成功能障礙。

　?。ǘ┓暖熍c手術綜合治療 術前或術后放療，劑量在DT=4000-7000cGy/4-7w之間，局部控制率在74%，5年生率在12%—30%.

　?。ㄈ┓暖熍c化療的綜合治療 化療藥物主要用Fu、泰素、順鉑、阿霉素作為放療增敏劑，在放療前或放療后使用，均無增敏作用；增敏的機制可能是產生腫瘤細胞調亡，抑制放射線引起的亞致死性損傷和潛在性損傷的修復，以達到增敏作用，增加放療的治療作用。在放療前作化療，為新輔助化療，可減少腫瘤負荷，降低放療的總劑量，另外全身化療可降低或有治療遠處轉移的可能：Bruckman等報告，放療+化療，4年無復發(fā)生存率為51%，局部控制率為85%，單獨放療組為29%及63%.