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    [心臟病學(xué)]第四節(jié) 風(fēng)濕熱

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    ——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
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      風(fēng)濕熱是甲族乙型溶血性鏈球菌感染后的免疫性晚期續(xù)發(fā)病。各器官有非細(xì)菌性炎癥,臨床上以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)為反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作,若波及心臟則產(chǎn)生心臟瓣膜永久性損害,導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。

      本病多發(fā)生于氣候多變的冬春季節(jié),在潮濕擁擠的環(huán)境中發(fā)病較多,好發(fā)年齡5-15歲,復(fù)發(fā)多在初發(fā)后的3-5年內(nèi),復(fù)發(fā)可導(dǎo)致心臟損害加重。近年來由于抗生素的應(yīng)用及居住。營養(yǎng)條件等的改善,發(fā)病率已明顯下降。

      發(fā)病機(jī)理

      一、鏈球菌方面的研究

      通過電子顯微鏡觀察鏈球菌細(xì)胞結(jié)構(gòu),可以分以下幾部分(圖3-4-1):

      (一)莢膜是鏈球菌的最外層透明質(zhì)酸酶,其結(jié)構(gòu)與人體透明質(zhì)酸酶類似,完整而粘滑的莢膜可抗細(xì)胞的吞噬作用,無抗原性。

      圖3-4-1 鏈球菌抗原構(gòu)造圖

     ?。ǘ┘?xì)胞壁:從外向內(nèi)可分為三層:

      1.蛋白質(zhì)抗原 為特異性抗原含M、T、R、S,抗原成分,其中M抗原與致病有關(guān),與人體心肌與原肌球蛋白有交叉抗原性。

      2.多糖成分 含有M-乙酰氨基葡萄糖,與人體心臟瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。

      3.粘多肽 由丙胺酸等組成,有抗原性,與結(jié)締組織結(jié)節(jié)性損害有關(guān)。

      (三)細(xì)胞膜 為脂蛋白形成,與人心肌有交叉抗原性。

      二、風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理

      風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理目前提出中毒免疫學(xué)說和病毒感染學(xué)說,現(xiàn)分述如下:

     ?。ㄒ唬┲卸久庖邔W(xué)說 風(fēng)濕熱發(fā)病于鏈球菌感染后的2-3周,恰是機(jī)體受染后的細(xì)胞體液的反應(yīng)過程。機(jī)體與鏈球菌有相似的免疫結(jié)構(gòu)的心肌和結(jié)締組織,在感染后,人體的心肌和結(jié)締組織成份發(fā)生了變化,也具備了抗原性,并產(chǎn)生自身抗體,當(dāng)再次受到鏈球菌感染后,在鏈球菌抗原與自身組織抗原存在的情況下,抗體與之結(jié)合,產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng),抗原抗體免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體,吸引白細(xì)胞聚集,粒細(xì)胞分解,分離水解酶,產(chǎn)生組織損傷和炎癥反應(yīng)。

     ?。ǘ┎《靖腥緦W(xué)說 有人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及病毒抗體檢查發(fā)現(xiàn)柯薩奇B4在爪哇猴可引起全心炎、類風(fēng)濕病變,心肌內(nèi)可發(fā)生類似的阿少夫肉芽腫。在手術(shù)前二尖瓣狹窄的年輕患者,其柯薩奇B3、B4抗體滴定有明顯增加。

      病理

      風(fēng)濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維,以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變?yōu)樽畛R?,但以心臟病變最為重要,可波及心內(nèi)膜、心肌及心包,心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周圍,其發(fā)展過程可分為三個(gè)階段。

      一、變性滲出期

      膠元纖維腫脹變性,周圍有淋巴細(xì)胞及園細(xì)胞浸潤及漿液滲出。本期可持續(xù)1-2月。

      二、增殖期

      主要病變?yōu)榘⑸俜蛐◇w(Aschoff 體),是風(fēng)濕熱的特征病變,小體中心膠元纖維變性壞死,周圍有橢圓多形細(xì)胞,體積大,胞漿豐富呈嗜鹼性。并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,此期持續(xù)3-4月。醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)搜集整理

      三、硬化期

      阿少夫小體中央變性壞死物質(zhì)吸收,周圍炎癥細(xì)胞減少,病變纖維化,形成瘢痕組織。

      由于本病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延過程,上述三期常交叉存在。

      風(fēng)濕病變可侵及心臟各部分,心肌炎和心內(nèi)膜炎最常見和最重要。心肌中可見有典型的阿少夫小體,主要存在于心肌間質(zhì)血管周圍的結(jié)締組織中,心內(nèi)膜炎主要累及瓣膜,導(dǎo)致瓣膜腫脹及增厚,表面出現(xiàn)小贅生物,瓣葉閉合處有纖維蛋白沉著,形成瓣葉間粘連,風(fēng)濕若反復(fù)發(fā)作可使瓣膜病變加重,引起瓣葉間粘連,縮短變形,加上腱索和乳頭肌粘連使變形加重,形成瓣口狹窄。心包的漿液滲出吸收后,輕型病例可完全恢復(fù),多數(shù)病例反復(fù)遷延發(fā)作,使心瓣膜變形及心肌瘢痕形成。關(guān)節(jié)炎以滲出為主,炎癥消退后不遺留后患。

      臨床表現(xiàn)

      風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等,于鏈球菌感染后,單獨(dú)或不同組合出現(xiàn)。隨著社會進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生居住營養(yǎng)條件的改善,風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)與以前已有明顯的不同。除發(fā)病率下降外,不典型及輕型病例增多,心臟受侵的數(shù)字及嚴(yán)重程度均有明顯減輕。

      發(fā)病期1-4周,約1/2患者有急性咽炎、扁桃腺炎、可有發(fā)熱、乏力、出汗、貧血、體重下降等癥狀,部分人亦可無任何不適。

      一、心臟炎

      為最嚴(yán)重的病變,多見于青少年風(fēng)濕熱患者,心臟炎發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨發(fā)病年齡增長而漸減低。輕者無癥狀,心包、心肌、心內(nèi)膜可個(gè)別受累,或同時(shí)三層不同程度受累稱為全心炎。

     ?。ㄒ唬┬募⊙住“Y狀取決于心肌受侵的范圍與程度,可有心悸及心前區(qū)不適;嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭,出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、出汗等,常是急性期患兒死亡的主要原因。查體:可有與體溫不成比例的心動(dòng)過速,心臟普遍增大,心尖第一心音減低,可以出現(xiàn)舒張期奔馬律,心臟雜音等及其他心衰體征。心電圖有房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、T波平坦或倒置,ST段下移及Q-T延長,提示心肌損害。

     ?。ǘ┬膬?nèi)膜炎 急性期可無明顯體征。初發(fā)風(fēng)濕熱可由于血流加速,心臟擴(kuò)大或者由于瓣膜水腫,炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)雜音,心臟雜音多數(shù)源于二尖瓣,小部分源于主動(dòng)脈瓣。由于心肌病變及二尖瓣炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的舒張中期雜音,又名Carey-Coombs雜音。急性期的雜音常需追蹤觀察,輕者隨風(fēng)濕熱控制可消失。若反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)可產(chǎn)生瓣膜永久損害,雜音可持續(xù)存在。產(chǎn)生永久損害一般約需2年以上,約有1/2心臟炎患者初始無癥狀而最終發(fā)生慢性心瓣膜病。

     ?。ㄈ┬陌住轱L(fēng)濕性全心炎或漿膜炎的一部分。常先有纖維蛋白的滲出,患者有胸痛,可聞及心包摩擦音,繼之可有漿液滲出形成心包積液,但液量常不多??赏瑫r(shí)有胸膜炎或肺炎。心電圖可有ST段上移及T波倒置。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

      據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3心臟炎患者無明顯自覺癥狀,最終發(fā)展為慢性心瓣膜病。多見于成年人。

      二、關(guān)節(jié)炎

      是風(fēng)濕熱最常見的主要表現(xiàn),隨著患者年齡的增長,關(guān)節(jié)炎多見,為不對稱性,游走性,大關(guān)節(jié)炎。其嚴(yán)重程度差異較大,輕者只有關(guān)節(jié)痛而無炎癥表現(xiàn),典型者可有紅腫熱痛,活動(dòng)受限。炎癥消退后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)炎與心臟炎癥嚴(yán)重程度不相關(guān)。成人風(fēng)濕熱患者多以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn),而青少年幼兒則以心臟病變?yōu)橹鳌?/P>

      三、皮膚表現(xiàn)

      環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)為特征性。環(huán)形紅斑多發(fā)生于軀干或四肢的內(nèi)側(cè),為一種輪廓清楚易消退的淡紅色環(huán)形紅斑,周邊可有葡行疹,中央蒼白,常呈一過性。皮下結(jié)節(jié)為2-5毫米大小的皮下硬結(jié),圓形或橢圓形,不與皮膚粘連,無壓痛,可移動(dòng)。常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè),尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié),枕骨區(qū)或胸腰椎棘突等部位。皮下結(jié)節(jié)多與心臟炎同時(shí)存在。近年來皮下小結(jié)較為少見。

      四、舞蹈癥

      成人中少見,在兒童中發(fā)生率也很低,多見于女孩。在鏈球菌感染后數(shù)月出現(xiàn)。由于風(fēng)濕腦血管病變引起,為無意識不協(xié)調(diào)的手足動(dòng)作,有時(shí)面部抽搐,常與心臟炎并存。

      五、其他表現(xiàn)

      其他心外風(fēng)濕活動(dòng)如①風(fēng)濕性肺炎或胸膜炎。②以腹痛為主的腹膜炎,③風(fēng)濕性腎炎,其腎功正常,可有蛋白尿及血尿,④風(fēng)濕性脈管炎,可發(fā)生在大小動(dòng)脈,如肺、腦小動(dòng)脈可造成肺、腦梗塞、累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)心絞痛。

      實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

      一、反映鏈球菌感染指標(biāo)

      (一)咽拭子培養(yǎng) 要采取新鮮標(biāo)本,采后立即培養(yǎng)。陽性者只說明有此菌感染,陰性者不能排除風(fēng)濕熱。

     ?。ǘ╂溓蚓贵w測定 常用的為抗鏈球菌溶血素O或ALSO(Anti-Streptolysin  O)。在感染后2周開始升高,至第5、6周達(dá)高峰,下降較慢,抗“O”滴度≥500u才有意義。滴度的高低與下降速度與病的嚴(yán)重性及預(yù)后無關(guān)。升高只說明近期有溶血性鏈球菌感染,不是本病特異性診斷指征。

      其他尚有抗透明質(zhì)酸酶(AH)、抗鏈球菌激酶(ASK)、抗脫氧核糖核酸(抗DNA酶)。后者維持陽性時(shí)間較長。若>20萬u/L(>200u/ml)說明有鏈球菌感染。

      二、反映非特異性炎癥指標(biāo)

     ?。ㄒ唬┌准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高,并有貧血。

     ?。ǘ┭猎鰤K,可能與球蛋白及纖維蛋白原升高有關(guān),前者與免疫反應(yīng)有關(guān),后者與炎癥反應(yīng)有關(guān),心衰時(shí)血沉可正常。

      (三)粘蛋白升高,正常為30-70g/L(30-70mg/ml)。

     ?。ㄋ模〤反應(yīng)蛋白陽性,C反應(yīng)蛋白是炎癥時(shí)血中出現(xiàn)的蛋白。貧血時(shí)血沉增快,C反應(yīng)蛋白陰性,心衰病人血沉正常,C反應(yīng)蛋白陽性。

      以上實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行,綜合分析。

      診斷

      風(fēng)濕熱缺乏特異的診斷方法,主要參考修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。

      有鏈球菌感染的依據(jù)同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要加兩項(xiàng)次要表現(xiàn),則風(fēng)濕熱可能性很大。

      1981年華北東北心血管協(xié)作會議時(shí)風(fēng)濕熱診斷補(bǔ)充建議:心電圖除P-R延長,可有ST-T改變,Q-T延長或心律失常,可有風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脈管炎,風(fēng)濕性腦病,風(fēng)濕性腎炎等,作為診斷參考條件。

      近年由于風(fēng)濕熱病情較輕,且不典型,因而修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)在敏感性特異性均不足,在診斷風(fēng)濕時(shí)需注意以下幾個(gè)方面:

    表3-4-2 為指導(dǎo)風(fēng)濕熱診斷而訂正的標(biāo)準(zhǔn)

    主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 支持鏈球菌感染的依據(jù)
    心臟炎 臨床 抗鏈球菌抗體、抗鏈球菌溶血素O及其他滴度增加
    多關(guān)節(jié)炎 曾患風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病  
    舞蹈病 關(guān)節(jié)痛 甲族鏈球菌咽培養(yǎng)陽性
    邊緣性紅斑 發(fā)熱 近期患猩紅熱
    皮下結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)
    急性期反應(yīng)
    血沉
    C反應(yīng)蛋白
    白細(xì)胞增多
    P-R間期延長
     

      *如果其前有A族鏈球菌感染的依據(jù)而有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),則指示有急性風(fēng)濕熱的高度可能性。

      一、以心臟炎為主要臨床表現(xiàn)時(shí),若沒有明顯的雜音,需注意與病毒性心肌炎鑒別。

      二、若以關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、血沉快為主要臨床表現(xiàn)時(shí)需注意與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Poncet氏綜合征)、結(jié)締組織病進(jìn)行鑒別。

      三、鏈球菌感染后病情輕,心臟不受侵,僅有關(guān)節(jié)酸痛,常為鏈球菌感染后狀態(tài)。

      四、已有慢性風(fēng)濕性瓣膜病,判斷有無風(fēng)濕活動(dòng)的診斷參考條件:

      (一)原有器質(zhì)性雜音性質(zhì)變化或有新的病理性雜音。

     ?。ǘ┙鼇沓霈F(xiàn)無明顯誘因的心臟增大或心力衰竭。

     ?。ㄈ┬牧λソ唠y以控制,毛地黃耐受量降低,且出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。

     ?。ㄋ模┬陆霈F(xiàn)各種心律失常,或未用毛地黃而安靜情況下竇性心動(dòng)過速>100次/分。

     ?。ㄎ澹┬乃r(shí)血沉正常,心衰控制后或心臟手術(shù)后出現(xiàn)能排除其他原因所致的血沉增速。

     ?。┙谏细泻蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、出汗、乏力、關(guān)節(jié)酸痛,心衰癥狀出現(xiàn)或加重。

     ?。ㄆ撸┏霈F(xiàn)風(fēng)濕熱的心外表現(xiàn)。

     ?。ò耍┛癸L(fēng)濕試驗(yàn)治療后病情顯著好轉(zhuǎn)。

      治療

      控制炎癥,預(yù)防復(fù)發(fā),保護(hù)心臟。

      一、一般治療

      急性期應(yīng)臥床休息,有心臟炎者嚴(yán)格臥床休息,減輕心臟負(fù)擔(dān),直到風(fēng)濕活動(dòng)癥狀消失及各項(xiàng)指征恢復(fù)正常。飲食應(yīng)易于消化及富于營養(yǎng)。

      二、抗生素

      應(yīng)用青霉素每日160-480萬u,持續(xù)兩周。若對青霉素過敏時(shí)可用紅霉素。

      三、水楊酸制劑

      此藥能抑制前列腺素的合成。從而減輕炎癥反應(yīng)。成人每日4-6g,小兒100-150mg/kg體重,分3-4次口服。癥狀控制后可酌情減量,風(fēng)濕活動(dòng)停止后2——4周方可停藥。其副作用為出血或/及消化道反應(yīng)。

      四、腎上腺皮質(zhì)激素

      能減少組織反應(yīng),適用于高熱、心臟炎、出現(xiàn)心力衰竭、或有完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)阿斯綜合征。緊急時(shí)可靜脈給藥地塞米松每次5-10mg或的氫化考地松每次50-100mg,每日2-4次。一般情況下可用強(qiáng)的松每日30-60mg口服,2周后減量??偗煶?-8周。在激素治療減量或停藥時(shí),可有“反跳”現(xiàn)象,輕者2-3天消失,有時(shí)持續(xù)1-2周,此時(shí)仍應(yīng)按風(fēng)濕活動(dòng)處理。

      預(yù)防

      主要為預(yù)防與控制鏈球菌感染

      一、注意防寒保暖,加強(qiáng)抵抗力。

      二、患過風(fēng)濕熱者,應(yīng)用長效青霉素肌注,每日一次,于好發(fā)季節(jié)應(yīng)用,并定期追蹤隨訪。

      三、風(fēng)濕活動(dòng)停止后,可去除慢性病灶。

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