循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管兩部分組成，其功能是為身體運(yùn)輸血液，通過血液將氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及激素等供給組織，并將組織里的代謝廢物帶走。這些功能是在神經(jīng)體液等因素的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的，近些年來(lái)，由于急性傳染病、肺結(jié)核的得到滿意的的治病與預(yù)防。死于循環(huán)系統(tǒng)疾病的人數(shù)上升到第一或第二位。因此學(xué)習(xí)循環(huán)系統(tǒng)疾病的知識(shí)，提高疾病的診療水平，對(duì)保障人民健康，具有重要的意義。

　　循環(huán)系統(tǒng)的解剖生理要點(diǎn)

　　一、心臟

　　心臟是整個(gè)血液循環(huán)的發(fā)動(dòng)機(jī)。其主要結(jié)構(gòu)由以下幾個(gè)部分構(gòu)成：

　　（一）心腔心臟是由房、室間隔及房室瓣分隔成四個(gè)心腔。兩個(gè)薄壁、壓力低的心房腔，即右、左心房，其功能主要是分別接受、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)由體靜脈和肺靜脈回心血液；兩個(gè)厚壁和壓力高的心室腔，即右、左心室，其功能是充分接收由心房來(lái)的血液后，立即由心臟沖動(dòng)引起心室肌收縮，使血液排入肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈及其分支，分別將血液輸入肺進(jìn)行氣體交換（攝氧和排出二氧化碳）和輸送至組織以供代謝需要。

　?。ǘ┬谋凇⌒谋谟尚膬?nèi)膜、心肌、心外膜三層構(gòu)成，內(nèi)外兩膜很薄，而肌層肥厚，心臟的舒縮是靠后者進(jìn)行的。

　　1.心內(nèi)膜　此緊貼于心腔內(nèi)壁，由含彈性纖維的結(jié)締組織表面被復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成，平滑光亮。各瓣膜都是由心內(nèi)膜皺折而成。

　　2.心外膜　透明而光滑，緊密貼附于心臟表面及大血管起始部。

　　3.心肌層　是心壁的主要部分，由心肌纖維構(gòu)成。心房肌薄，心室肌層厚，二者由房室口上的纖維壞隔開，故心房與心室可在不同時(shí)間內(nèi)收縮。心室肌層由內(nèi)、外螺旋肌及環(huán)形肌構(gòu)成。螺旋肌為縱走纖維，呈螺旋狀從心室基底部纖維環(huán)繞至心尖，而后轉(zhuǎn)入深層內(nèi)外螺旋肌互相垂直，故收縮時(shí)心腔沿長(zhǎng)軸（心底至心尖）縮短，環(huán)形肌在內(nèi)外螺旋肌層之間，為環(huán)形纖維，它的收縮可使心腔橫徑縮短，左心室含大量環(huán)形肌，故射血收縮時(shí)，主要是橫徑縮短多而縱軸縮短少；相對(duì)右心室富于螺旋肌，收縮時(shí)沿長(zhǎng)軸縮短的程度較大，而游離緣僅輕度向室隔。這樣右心室適應(yīng)克服低阻力而泵出適量的血。而左心室適應(yīng)高壓力泵血。

　　（三）心臟中心纖維體　也就是整個(gè)心臟的支架（將心房和心室肌以及各瓣膜組織牢固地連接在一起）包括結(jié)締組織、腱索和瓣膜其功能為控制血流的方向。

　　二、主動(dòng)脈

　　主動(dòng)脈根部與主動(dòng)脈瓣三個(gè)半月瓣相應(yīng)部向外膨出處為主動(dòng)脈竇、分別為左、右、后竇，若該處發(fā)生動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈竇瘤）?？善迫豚徑男那弧⒎蝿?dòng)脈或心包。如右竇動(dòng)脈常破入右心，尤其右心室。

　　主動(dòng)脈弓的左側(cè)部與肺動(dòng)脈之間，在胚胎期有動(dòng)脈導(dǎo)管相連，出生后，此導(dǎo)管閉合而為動(dòng)脈韌帶，如出生后不閉臨床上稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。左鎖骨下動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管之間的主動(dòng)脈縮窄，絕大多數(shù)是先天性，動(dòng)脈導(dǎo)管以下縮窄多為后天性。

　　三、冠狀動(dòng)脈

　　是主動(dòng)脈的第一個(gè)分支動(dòng)脈，為心腔的營(yíng)養(yǎng)血管。左、右冠狀動(dòng)脈分別開口于主動(dòng)脈竇的左前及右前竇內(nèi)。

　?。ㄒ唬┳蠊跔顒?dòng)脈　分兩大支，前降支與左旋支。前降支行徑彎曲，末稍多超過心尖到達(dá)膈面。它有左室前支、左圓錐支、左間隔前動(dòng)脈等分支，供血給左室前壁及部分側(cè)壁、前間隔及心尖。左、右圓錐支有時(shí)吻合成環(huán)，冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)可有側(cè)支循環(huán)的形成。左旋支行走于冠狀溝中，呈弧形彎曲向左直達(dá)膈面，分支有左室鈍緣支、左室后支和左房支，供血給左室鈍緣、側(cè)壁及后壁（膈面）以及左心房。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理

　　（二）右冠狀動(dòng)脈　分支有右室銳緣支、右室后支、左室后支、后降支、后間隔支、右房支等。右冠狀動(dòng)脈除供血右心室外，常越過后縱溝供血給左心室后壁（膈面）及室間隔之后半部。竇房結(jié)和房室結(jié)的血供多數(shù)人來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，少數(shù)人來(lái)自左冠狀動(dòng)脈。（圖3－1－1）

圖3－1－1 冠狀動(dòng)脈分布示意圖

　　1.銳緣 2、鈍緣 3、右心耳 4、左心耳 5、主動(dòng)脈 6、肺動(dòng)脈干 7、上腔靜脈 8、下腔靜脈 9、右心室　10、左心室 11、肺動(dòng)脈圓錐 12、左冠狀動(dòng)脈13、前降支 14、左旋支 15、左圓錐支 16、左室前支　17、右室鈍緣支 18、左室后支19、右冠狀動(dòng)脈 20、竇房結(jié)支21、右心房支 22、右室銳緣支23、右室后支 24、左室后支25、后降支

　　動(dòng)脈粥樣斑塊好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支上1／3，右冠狀動(dòng)脈或左旋支的近端。當(dāng)動(dòng)脈粥樣斑塊等阻塞血管可引起該支血管供血部位的缺血、壞死。

　　四、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

　　此由具有較高興奮性及傳導(dǎo)性的心肌纖維所組成。包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、束支、及浦氏纖維。

　?。ㄒ唬└]房結(jié)　位于右心房上腔靜脈入口處，是血管、神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)，有起搏細(xì)胞及過渡細(xì)胞，此處起搏細(xì)胞沖動(dòng)發(fā)放頻率最高，是整個(gè)心肌活動(dòng)的起步點(diǎn)。

　　（二）結(jié)間束　竇結(jié)與房室結(jié)間有三條傳導(dǎo)途徑，稱前、中、后結(jié)間束，前結(jié)間束又分出一房間束稱：Bachamnn束，以此聯(lián)接左、右心房、竇房結(jié)與房室結(jié)。三條結(jié)間束中以前結(jié)間束最短，故在正常情況下，沖動(dòng)易于先通過此束傳導(dǎo)。

　?。ㄈ┓渴医Y(jié)　位于房間隔右側(cè)壁的后下方。其上端與三條結(jié)間束相連，下端延續(xù)至房室束。房室結(jié)為房室間正常傳導(dǎo)的唯一通路。房室連接區(qū)包括冠狀竇區(qū)、房室結(jié)、房室結(jié)與房室束的連接區(qū)。許多心律失常的發(fā)生與房室連接區(qū)的傳導(dǎo)功能異常有密切關(guān)系。

　　（四）房室束（希氏束）　在房室 結(jié)下部傳導(dǎo)纖維逐漸排列呈束狀，向下延續(xù)成房室束。

　?。ㄎ澹┳?、右束支　房室束在室間隔上部分成左、右兩支，左束支下行至室間隔上、中1／3交界處分成兩組纖維，分別稱為前上及后下分支。前上分支扇形分布于室間隔的前半部及左心室前側(cè)壁。后下分支扇形分布于室間隔后半部及左心室膈壁。右束支較左束支細(xì)小，沿室間隔右側(cè)面走行，分布至整個(gè)右心室。

　　（六）浦氏纖維　左、右束支的分支在心內(nèi)膜下分成無(wú)數(shù)呈網(wǎng)狀的傳導(dǎo)纖維，即浦氏纖維。其末端與普通心肌纖維相連接。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　五、血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

　　心血管的神經(jīng)支配有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)。如交感神經(jīng)興奮，通過腎上腺素能受體，可使心跳加快而有力，并使周圍血管收縮；副交感神經(jīng)興奮通過乙酰膽堿能受體，可使心跳減慢，并使周圍血管擴(kuò)張；但冠狀循環(huán)與此相反，在主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇有豐富的壓力感受器，通過反射可調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓。體液調(diào)節(jié)主要是通過激素的作用，如緊張勞動(dòng)時(shí)，腎上腺髓質(zhì)的分泌增加，從而引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)的改變，如血管收縮及血壓增高。上述神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)理中，大腦皮層起著主導(dǎo)作用。

　　六、心臟活動(dòng)的電生理

　　心肌細(xì)胞受外刺激或鄰位細(xì)胞傳來(lái)的沖動(dòng)，使膜的極化程度減少，達(dá)到閾電位（－1Cmv）時(shí)，快鈉孔道開放，大量Na＋涌入細(xì)胞內(nèi)，膜內(nèi)電位急速上升至＋30mv，形成動(dòng)作電位“0”相；膜內(nèi)電位上升至－55mv時(shí)，慢鈣孔道開放，Ca2＋內(nèi)流量少，對(duì)“0”相影響不大；膜內(nèi)電位上升至－10mv時(shí)氯孔道開放，CI－內(nèi)流及經(jīng)常的K＋外滲而以前者為主，使膜內(nèi)電位減低，為動(dòng)作電位“1”相；此后由于Ca2＋內(nèi)流及K＋外滲大致平衡，膜內(nèi)外電位差接近于零，呈等電位狀態(tài)，形成動(dòng)作電位“2”相平波；隨時(shí)間后移K＋外流增加動(dòng)作電位漸降，降至－55mv時(shí)，慢鈣孔道關(guān)閉而快鉀孔道開放，形成動(dòng)作電位“3”相；第“4”相細(xì)胞復(fù)極完了呈舒張狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)Na+過多，激活A(yù)TP酶，泵出Na+換回K＋，同時(shí)Ca2＋與細(xì)胞外Na+交換，“4”相電位穩(wěn)定，非自律細(xì)胞都是上述的“快反應(yīng)電位”，而自律細(xì)胞第4相舒張期自動(dòng)除極，自動(dòng)除極時(shí)程越短自律性越高，且靜息電位小，為－70mv，無(wú)快Na＋內(nèi)流，由Ca++內(nèi)流而除極，達(dá)閾電位－55mv時(shí)慢鈣孔道開放，除極形成緩慢上升低幅度的動(dòng)作電位曲線，稱“慢反應(yīng)電位”。當(dāng)“快反應(yīng)電位”因病或藥物使靜息電位減少時(shí)，快鈉孔道失活轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥磻?yīng)電位”。此時(shí)，自律性增高，同時(shí)“0”相上升速度減慢幅度減低，與鄰位靜止細(xì)胞之間電位差小，傳導(dǎo)性減慢，易形成折返。出現(xiàn)心律失常。（圖3－1－2）

圖3－1－2 竇房結(jié)和心肌收縮細(xì)胞的膜內(nèi)動(dòng)作電位

　　A、慢反應(yīng)電位（竇房結(jié)） B、快反應(yīng)電位（心室肌）

　　循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

　　一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點(diǎn)

　　心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下癥狀：

　　（一）心悸　是心臟病開始時(shí)常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失?；蛐牧λソ?，也可見于高動(dòng)力性循環(huán)。

　?。ǘ┖粑щy　左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。

　?。ㄈ┬赝础∮尚慕g痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，發(fā)作可與活動(dòng)無(wú)關(guān)。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別。

　　（四）水腫　是右心功能不全的常見表現(xiàn)，心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系，例如右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動(dòng)后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。

　?。ㄎ澹┛┭《獍戟M窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心臟病，當(dāng)肺循環(huán)血流量過多和（或）肺動(dòng)脈高壓時(shí)，亦可咯血。

　?。炾I　高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴(yán)重心律失常所致暫時(shí)腦缺血，臨床表現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes）綜合征。

　　（七）紫紺　是一種缺氧的表現(xiàn)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過5g/dl時(shí)，臨床才表現(xiàn)有紫紺。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有中樞性紫紺，休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。

　　此外，還應(yīng)了解病人過去有無(wú)風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。

　　二、體格檢查

　　系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾個(gè)方面。

　　（一）心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴(kuò)大，如左心室擴(kuò)大時(shí)，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時(shí)，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容量負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全），心尖搏動(dòng)多呈彌漫性搏動(dòng)，在阻力負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣狹窄引起左心室肥厚），在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動(dòng)。

　?。ǘ┬呐K有無(wú)細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫，主、肺動(dòng)脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細(xì)震顫。

　?。ㄈ┞犜\時(shí)應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無(wú)雜音，附加音和心律失常等。

　　1.注意心音強(qiáng)度，心音有無(wú)分裂，有無(wú)第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈高壓時(shí)常伴有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。房間隔缺損時(shí)可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。

　　2.注意有無(wú)附加音。收縮期噴射音常因主、肺動(dòng)脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。

　　3.有無(wú)心臟雜音。心臟雜音對(duì)診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說(shuō)明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時(shí)長(zhǎng)短和有無(wú)傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級(jí)以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。

　　此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。

　?。ㄋ模┭艿臋z查對(duì)心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗(yàn)陽(yáng)性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動(dòng)的高度，可以估計(jì)靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強(qiáng)弱不相等，血壓顯著不對(duì)稱提示大動(dòng)脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。

　?。ㄎ澹┢渌课坏谋憩F(xiàn)有時(shí)也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時(shí)，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；脂質(zhì)代謝異常時(shí)，皮膚可有黃色瘤；感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點(diǎn)，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。

　　三、化驗(yàn)檢查

　　常用的有：有關(guān)風(fēng)濕的檢查如抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血清心肌酶的測(cè)定、如乳酶脫氫酶及其同功酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測(cè)定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血壓病人尿兒茶酚胺、VMA測(cè)定；動(dòng)脈血氧和二氧化碳含量或分壓測(cè)定，血pH和堿剩余測(cè)定；血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測(cè)定，近年來(lái)有應(yīng)用放射免疫等新技術(shù)測(cè)血清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌梗塞和指導(dǎo)治療。

　　四、心電圖檢查

　　是診斷心律失常最有用的方法，對(duì)診斷心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎及心包炎等也很有價(jià)值。對(duì)心肌梗塞，不僅可明確診斷還可判定梗塞的部位和范圍，以及了解病情是屬急性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反應(yīng)血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻劑等對(duì)心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對(duì)臨床診斷心臟病有一定的幫助。心電圖檢查雖是一項(xiàng)很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能判定心臟病病因和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟病；反之，心電圖不正常也不能說(shuō)明必定有心臟病。因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能作出正確診斷。

　　五、胸部X線檢查

　　可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、主動(dòng)脈與肺門搏動(dòng)情況，以及肺動(dòng)脈充血或肺瘀血情況等，計(jì)波攝影有助于心包病變和動(dòng)脈瘤的診斷。

　　六、心機(jī)械圖

　　包括心音圖、心尖搏動(dòng)圖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助判定物理檢查所見，如心音圖可協(xié)助確定心音或雜音的發(fā)生時(shí)期有無(wú)附加音，通過雜音的形態(tài)可幫助辨別病變的性質(zhì)。測(cè)定收縮時(shí)間間期，可判定左心室收縮功能。例如左室噴血時(shí)間（LVET）為頸動(dòng)脈波從開始上升至切跡這一段時(shí)期；心臟電機(jī)械收縮時(shí)間（QA2）即由QRS波開始至第二心音動(dòng)脈瓣成分的時(shí)間，噴血前期時(shí)間（PEP）即QA2減去LVET，左室不全時(shí)，噴血前期時(shí)間延長(zhǎng)而左室噴血時(shí)間縮短，因此PEP／LVET比值增大。測(cè)定收縮時(shí)間間期對(duì)冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能判定有一定幫助。（圖3－1－3）

圖3－1－3 心動(dòng)周期內(nèi)左心室各種時(shí)相的測(cè)定示意圖

　　QA2；電－機(jī)械收縮時(shí)間；LVET：左心室噴血時(shí)間；IRP：等容舒張期；REP：快速充盈期；SFP：緩慢充盈期

　　七、超聲心動(dòng)圖檢查

　　此是利用超聲掃描技術(shù) 在熒光屏上顯示超聲波通過心臟各層結(jié)構(gòu)如；心包、心肌、心內(nèi)膜、室間隔、瓣膜和主動(dòng)脈時(shí)發(fā)生的反射，借以觀察心臟與大血管的搏動(dòng)情況、房室的舒張和瓣膜開關(guān)的活動(dòng)規(guī)律。目前常用的M型、B型超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，心房粘液瘤，心包積液，房、室間隔缺損等的診斷均有較大的價(jià)值。此外，利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量房、室腔的大小，計(jì)算心排出量、射血分?jǐn)?shù)等以了解左心室功能。近年來(lái)應(yīng)用彩色多普勒血流顯像探查瓣膜關(guān)閉不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病診斷質(zhì)量。（圖3－1－4圖3－1－5）

圖3－1－4 超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室功能各項(xiàng)指標(biāo)示意圖

　　Dd：心室舒張期末短軸長(zhǎng)度；Ds：左心室收縮期末短軸長(zhǎng)度；Apw：左心室后壁運(yùn)動(dòng)幅度；AIS室間隔運(yùn)動(dòng)幅度

圖3－1－5 心尖四腔心切面二維超聲心動(dòng)圖

A、照片 B、示意圖

　　八、放射性核素檢查

　　心血管放射性核素檢查，大致可分為：心臟功能檢查和心臟顯像檢查兩大類。

　?。ㄒ唬┬呐K功能檢查　此包括心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路r照像檢查法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡(jiǎn)便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖，通過圖形分析計(jì)算可得出心排出量與每搏排出量。核聽診器法是將專用于心臟功能測(cè)定的單探頭閃爍描記器，配合以后電路裝置，心電圖機(jī)及微處理機(jī)等，可快速測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，心室舒張未期容量和收縮未期容量等多次心功能參數(shù)。門電路r照像法應(yīng)用門電路觸發(fā)裝置控制r照像機(jī)快門，以顯示心動(dòng)周期中某個(gè)預(yù)定間期的心血池圖象及放射性計(jì)數(shù)值，將心動(dòng)周期簡(jiǎn)單地分成收縮未期和舒張未期兩幅圖像，經(jīng)過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后可在熒光屏上顯示出左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)，并可通過圖像了解室壁運(yùn)動(dòng)情況，作局部病變的定位等。

　?。ǘ┬呐K顯像　此包括心肌顯像，心臟大血管血池顯像（靜態(tài)）及核素心血管動(dòng)態(tài)顯像。

　　1.心肌顯像　目前可分兩類。

　?。?）心肌“冷區(qū)顯像”，正常心肌細(xì)胞對(duì)某些堿性離子（如43鉀、131銫，201鉈等）有選擇性攝取功能，從而可獲得正常心肌的放射圖像，其顯像密度不僅與心肌血流灌注量成正比、亦與心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)局部心肌血流受損，心肌細(xì)胞壞死或瘢痕組織形成，即顯示局部放射稀疏或缺損。

　?。?）心肌“熱區(qū)”顯像 新鮮梗死的心肌組織對(duì)某些放射核素標(biāo)記化合物（如99m锝－焦磷酸鹽）有選擇性蓄積作用，可顯示出放射性濃集影，而周圍正常的心肌不顯影。

　　2.心臟血池顯像　放射性核素標(biāo)記的某種蛋白或紅細(xì)胞注射入靜脈后，短期內(nèi)不透出血管壁，均勻混合循環(huán)于心臟和大血管池內(nèi)，通過掃描或r照像可顯示心腔和大血管腔的形態(tài)，大小及其與周圍組織的關(guān)系。本法可作為心腔及血管病變的初步診斷方法。

　　3.核素心血管動(dòng)態(tài)顯像　應(yīng)用短半衰期的核素，作快速“彈丸式”靜脈注射。當(dāng)核素通過心肺及大血管時(shí)，利用閃爍照像機(jī)和顯象記錄裝置，進(jìn)行快速連續(xù)攝影，從而獲得核素在不同時(shí)相通過心腔各房、室及肺部大血管的動(dòng)態(tài)顯像。采用電子計(jì)算機(jī)，分析一系列圖像，可以了解心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，了解中心循環(huán)各段經(jīng)過的時(shí)間，及顯示胸腔大血管的解剖結(jié)構(gòu)等，以對(duì)某些先天性或后天性心臟病作出初步診斷。

　　九、心導(dǎo)管檢查和選擇性心血管造影

　　右或左心導(dǎo)管檢查，通過測(cè)定各心腔和大血管內(nèi)的壓力，血氧分析或指示劑稀釋曲線測(cè)定，以及觀察導(dǎo)管是否被推送進(jìn)入異常途徑，對(duì)診斷先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估計(jì)病變程度都有幫助。通過心導(dǎo)管進(jìn)行心血管造影和電影記錄式心血管造影，可進(jìn)一步了解心臟和大血管的病變情況和功能變化。左心室造影可觀察有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及了解左心室功能。選擇性冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和部位，為決定治療方案提供依據(jù)，應(yīng)用帶電極的導(dǎo)管可進(jìn)行希氏束電圖的描記。希氏束電圖對(duì)傳導(dǎo)阻滯的定位，闡明心律失常的機(jī)制，鑒別室性早搏與室上性早搏伴差異性傳導(dǎo)等有很大幫助。應(yīng)用帶微音器的心導(dǎo)管可記錄心內(nèi)心音圖，用以判定心音發(fā)生的部位。帶氣囊的漂浮導(dǎo)管可用以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。帶熱敏電阻的導(dǎo)管可用以直接測(cè)定心排出量。通過心導(dǎo)管進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，對(duì)臨床上難以確診的心肌病變者可提供診斷線索。

　　十、動(dòng)態(tài)心電圖

　　采用特殊儀器對(duì)病人進(jìn)行24小時(shí)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，可提高在單次心電圖記錄時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的ST段變化和心律失常的檢出，對(duì)冠心病、心律失常的診斷很價(jià)值。

　　十一、心向量圖

　　是整個(gè)心動(dòng)周期每個(gè)瞬間的綜合心向量的頂點(diǎn)的軌跡組成的空間向量環(huán)在3個(gè)垂直交義的平面（額面、側(cè)面與橫面）上的投影。心向量圖對(duì)心電圖各種圖形的理解有一定幫助，對(duì)心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征和心肌梗塞的診斷有一定價(jià)值。

　　十二、其他檢查方法

　　近年如心室晚電位的記錄分析、頻譜分析等對(duì)心律失常的嚴(yán)重性預(yù)測(cè)，冠心病診斷有一定幫助。

　　循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷

　　心血管疾病的病情估計(jì)及治療正確與否，基于診斷的正確性與完整性，一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。

　　一、病因診斷

　　常見的病因有：①先天性心血管病，如心房間隔缺損；②感染性心臟血管病，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；③結(jié)締組織病性心臟血管疾病，如風(fēng)濕性心瓣膜病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④動(dòng)脈粥樣硬化，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；⑤高血壓病及繼發(fā)性高血壓，如腎動(dòng)脈狹窄；⑥內(nèi)分泌性心血管病，如甲狀腺功能亢進(jìn)；⑦貧血性心臟??；⑧肺原性心臟病等。

　　二、解剖部位診斷

　　應(yīng)寫明病變部位：①先天性心血管疾病的畸形所在部位，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄；②心內(nèi)膜病變，如心內(nèi)膜炎（亞急性或急性）和瓣膜?。ò昴おM窄或關(guān)閉不全）；③心包病變：如急性心包炎或慢性縮窄性心包炎；④冠狀動(dòng)脈病變，如冠狀動(dòng)脈硬化、栓塞或血栓形成；⑤心肌病變，如心肌炎、心肌病、心肌梗塞等；⑥心臟腫瘤，如心房粘液瘤；⑦血管病變，如主動(dòng)脈竇瘤等。

　　三、病理生理診斷

　　①心力衰竭（急性或慢性），②周圍循環(huán)衰竭（休克），③心絞痛，④阿－斯綜合征，⑤高動(dòng)力性循環(huán)，⑥心律失常，如竇性心動(dòng)過速、過緩或不齊、過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房（心室）撲動(dòng)或顫動(dòng)、預(yù)激綜合征等。

　　四、心功能診斷

　　根據(jù)病人在不同程度的活動(dòng)量下所產(chǎn)生的主觀癥狀，而將心功能劃分為四級(jí)；

　　第一級(jí)：有心臟血管疾病，但一切活動(dòng)不受限制且無(wú)癥狀。

　　第二級(jí)：能勝任一般輕體力活動(dòng)，但較重的體務(wù)活動(dòng)可引起心悸、氣短等心功能不全癥狀。

　　第三級(jí)：休息時(shí)無(wú)任何不適，但做一般輕活動(dòng)時(shí)即有心功能不全表現(xiàn)。

　　第四級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，即使在臥床休息時(shí)，亦有心功能不全癥狀，如心悸、呼吸困難及不能平臥等。

　　為了全面了解病情，心血管疾病的診斷除包括上述四個(gè)方面以外，還應(yīng)列入并發(fā)癥如腦栓塞等。例如“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，風(fēng)濕活動(dòng)，心力衰竭Ⅱ度，心功能三級(jí)，并發(fā)心房顫動(dòng)，腦栓塞及左側(cè)偏癱。這是一個(gè)完整的診斷，對(duì)判斷病情，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療是很有價(jià)值的。

　　循環(huán)系統(tǒng)疾病研究的進(jìn)展

　　近幾年來(lái)，在有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)疾病機(jī)理、診斷技術(shù)和防治措施等方面都取得了較大的進(jìn)展。

　　心血管疾病基礎(chǔ)研究已進(jìn)入分子、細(xì)胞和基因水平。利用基因探針等探索病因、發(fā)病機(jī)理和診斷疾病已較普遍，如應(yīng)用于高血壓、高血脂癥的病因探查。隨著生化分離技術(shù)、微量分析方法與分子生物學(xué)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)心臟、血管、內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞具有重要的分泌功能，它們分泌大量的體液因素和血管活性物質(zhì)如：心鈉素、腎素－血管緊張素－醛固酮、前列環(huán)素I2、內(nèi)源性洋地黃、心肌生長(zhǎng)因子及各種肽（降鈣素基因相關(guān)肽、緩激肽、抗心律失常肽等），調(diào)節(jié)心血管、呼吸、血凝、水鹽等許多生理功能。并發(fā)現(xiàn)組織腎素－血管緊張素－醛固酮）（RAA）系統(tǒng)在心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期調(diào)節(jié)中居重要的地位。對(duì)LDL在致動(dòng)脈粥樣硬化過程有較深入的研究，動(dòng)脈粥樣斑塊和血栓是由血管壁與血液成分以十分復(fù)雜的形式相互作用而成。

　　新的診斷儀器的使用將提高循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷水平。磁共振成象在心血管疾病診斷的應(yīng)用，證實(shí)對(duì)以下六大類的疾病診斷具有優(yōu)良的效用。如：①缺血性心臟病，尤其陳舊性心肌梗塞、室壁瘤；②各型原發(fā)性心肌病，尤其肥厚型；③心包疾??；④心臟腫瘤；⑤先心?。虎扌馗怪鲃?dòng)脈疾患及畸形。近年來(lái)心肌顯象在心血管病中的應(yīng)用取得很大的進(jìn)展，單光子電子計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）的應(yīng)用，為冠心病的診斷，病變范圍程度的估價(jià)，療效估價(jià)以及預(yù)后預(yù)測(cè)提供了可靠的無(wú)創(chuàng)性方法。心肌顯象還可應(yīng)用于心肌病、心肌炎、肺心病、糖心病、高血壓心臟病的診斷、鑒別診斷。超聲技術(shù)在最近的發(fā)展有：血管內(nèi)超聲波導(dǎo)管可以直接觀察血管內(nèi)病變，多普勒的流量探針可估計(jì)血流量。

　　治療方面的進(jìn)展，溶栓治療，用于急性心肌梗塞后，正進(jìn)一步研究新的溶栓藥物觀察并比較療效，藥物對(duì)急性心肌梗塞病死率的影響，如何減少再灌注損傷。介入治療，冠狀動(dòng)脈狹窄自1977年首先應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張冠狀血管成形術(shù)（PTCA）成功以來(lái)，為了解決長(zhǎng)狹窄和輕度鈣化病變，近年又有：激光血管成形術(shù)、鉆頭導(dǎo)管、切割導(dǎo)管的問世。為了解決PTCA后的再狹窄，有試用支架擴(kuò)展狹窄血管。球囊擴(kuò)張術(shù)目前除應(yīng)用于擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈外，還應(yīng)用于解除肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣的狹窄，使一部分病人免于手術(shù)。

　　心律失常的診斷和治療也有較大的進(jìn)展，平均信號(hào)心電圖更有效地檢出猝死高危的病人，電生理藥物試驗(yàn)對(duì)選用有療效的抗心律失常藥物提供有用的方法，電消蝕術(shù)、射頻消融術(shù)等的非藥物治療心律失常，已應(yīng)用于臨床?？箍焖傩穆墒С５膬x器如埋藏起搏器、自動(dòng)除顫器等電子儀器的研制，在臨床處于試用改進(jìn)階段。