【概述】

　　風(fēng)疹（rubella，German measles）是由風(fēng)疹病毒引起的一種常見的急性傳染病。以發(fā)熱、全身皮疹為特征，常伴有耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。由于全身癥狀一般較輕，病程短，往往認(rèn)為本病無關(guān)緊要，但是近年來風(fēng)疹暴發(fā)流行中重癥病例屢有報(bào)導(dǎo)。如果孕婦感染風(fēng)疹，將全嚴(yán)重?fù)p害胎兒，兒童成人均可發(fā)病。

　　【診斷】

　　（一）診斷　典型的風(fēng)疹病人的診斷，主要依據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，如前驅(qū)期短，上呼吸道炎癥，低熱、特殊斑丘疹，耳后、枕部淋巴結(jié)腫痛等，但在流行期間不典型病人和隱型感染患者遠(yuǎn)較典型病人為多，對這類病人必須做病毒分離或血清抗體測定，方可以確定診斷。特異性IgM抗體有診斷價(jià)值。此IgM抗體于發(fā)病4～8周后消失，只留有IgG抗體。

　　妊娠期懷疑感染風(fēng)疹的婦女所生嬰兒，不論有無癥狀、體征，均應(yīng)作風(fēng)疹病毒分離和測定IgM抗體，陽性者即可診斷為先天性風(fēng)疹。先天性風(fēng)疹時(shí)特異性IgM抗體與自然感染者不同，胎兒16周齡時(shí)，即有他自己的特異的IgM，出生后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)升高，此后漸下降，但一歲內(nèi)均可測得。自母體來的IgG抗體生后數(shù)月時(shí)即下降而嬰兒自身的IgG風(fēng)疹抗體同時(shí)持續(xù)上升。

　　風(fēng)疹視網(wǎng)膜炎往往為診斷先天性風(fēng)疹的重要甚至唯一的體征。視網(wǎng)膜上常出現(xiàn)棕褐或黑褐色的大小不一的點(diǎn)狀或斑紋狀色素斑點(diǎn)，重癥患者除斑點(diǎn)相大外并伴有黃色晶狀體。視網(wǎng)膜血管常較正常窄細(xì)。

　　【治療措施】

　　（一）一般療法及對癥療法　風(fēng)疹病人一般癥狀輕微，不需要特殊治療。癥狀較顯著者，應(yīng)臥床休息，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對高熱、頭痛、咳嗽、結(jié)膜炎者可予對癥處理。

　?。ǘ┎l(fā)癥治療　腦炎高熱、嗜睡、昏迷、驚厥者，應(yīng)按流行性乙型腦炎的原則治療。出血傾向嚴(yán)重者，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)輸新鮮全血。

　?。ㄈ┫忍煨燥L(fēng)疹　自幼即應(yīng)有良好的護(hù)理、教養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病兒父母、托兒所保育員，學(xué)校教師密切配合，共同觀察病兒生長發(fā)育情況，測聽力，矯治畸形，必要時(shí)采用手術(shù)治療青光眼、白內(nèi)障、先天性心臟病等。幫助學(xué)習(xí)生活知識(shí)，培養(yǎng)勞動(dòng)能力，以便使其克服先天缺陷。

　?。ㄋ模┧幬镏委煛〕龑ΠY治療外，干擾素、病毒唑等似有助于減輕病情。

　　【病原學(xué)】

　　風(fēng)疹病毒是RNA病毒，屬于披膜病毒科（togavirus）是限于人類的病毒。電鏡下多呈球形，直徑50～70nm的核心，風(fēng)疹病毒的抗原結(jié)構(gòu)相當(dāng)穩(wěn)定，現(xiàn)知只有一種抗原型。風(fēng)疹病毒可在胎盤或胎兒體內(nèi)（以及出生后數(shù)月甚至數(shù)年）生存增殖，產(chǎn)生長期，多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。本病毒可在兔腎，乳田鼠腎、綠猴腎、兔角膜等細(xì)胞培養(yǎng)中生長，能凝集雞、鴿、鵝和人“O”型紅細(xì)胞。病毒在體外的生活力弱，對紫外線、乙醚、氯化銫、去氧膽酸等均敏感。pH〈3.0可將其滅活。本病毒不耐熱，56℃30分鐘，37℃1.5小時(shí)均可將其殺死，4℃保存不穩(wěn)定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3個(gè)月，干燥冰凍下可保存9個(gè)月。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　患者感染風(fēng)疹后，風(fēng)疹病毒首先在上呼吸道粘膜及頸淋巴結(jié)生長增殖，然后進(jìn)入血循環(huán)引起病毒血癥，播散至全身淋巴組織引起淋巴結(jié)腫大，病毒直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生皮疹。目前多認(rèn)為皮疹是由于風(fēng)疹病毒引起的抗原抗體復(fù)合物造成真皮上層的毛細(xì)血管炎癥所致。本病病情比較輕，病理發(fā)現(xiàn)不多，皮膚和淋巴結(jié)呈急性、慢性非特異性炎癥。風(fēng)疹病毒可引起腦炎、腦組織水腫，非特異性血管周圍浸潤、神經(jīng)細(xì)胞變性及輕度腦膜反應(yīng)，也可感染地?cái)?shù)十年后由于慢性持續(xù)性病變而導(dǎo)致慢性全腦炎。

　　先天性風(fēng)疹的發(fā)病原理還不太清楚，已知孕婦感染風(fēng)疹后，風(fēng)疹病毒可于病毒血癥階段隨血流感染胎盤最后感染胎兒。胎盤絨毛膜被感染后有較持久的小血管和毛細(xì)血管壁廣泛受累的現(xiàn)象。母親越在孕齡早期被感染風(fēng)疹，胎兒被感染的機(jī)會(huì)越多，孕齡第1個(gè)月時(shí)，10%～30%，第3個(gè)月時(shí)5%～20%，第4個(gè)月時(shí)1%～5%，以后仍可能有少數(shù)胎兒被感染。由于胎兒、特別被風(fēng)疹病毒感染后的胎兒更缺乏細(xì)胞免疫功能及不產(chǎn)生干擾素等事實(shí)，因此使風(fēng)疹病毒在體內(nèi)長期廣泛存在，并隨胎兒細(xì)胞分裂增生時(shí)病毒又侵入下一代細(xì)胞，不斷增殖傳代，因此形成持續(xù)地、多器官的全身感染，并由此產(chǎn)生多樣的先天性缺陷癥狀，故稱為先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）。最多見的癥狀有白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、先天性心臟病、腦膜腦炎、心肌壞死、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、腎炎、尿道下裂等。此類新生兒出生后持續(xù)排病毒數(shù)月甚至數(shù)年。也有不少生未出現(xiàn)明顯癥狀，但經(jīng)血清學(xué)檢查證明胎內(nèi)時(shí)已被風(fēng)疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性風(fēng)疹患兒常有進(jìn)行性異常免疫反應(yīng)。

　　【流行病學(xué)】

　?。ㄒ唬﹤魅驹础〔∪耸俏ㄒ坏膫魅驹?，包括亞臨床型或隱型感染者，其實(shí)際數(shù)目比發(fā)病者高，因此是易被忽略的重要傳染源。傳染期在發(fā)病前5～7天和發(fā)病后3～5天，起病當(dāng)天和前一天傳染性最強(qiáng)。病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分離出病毒。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩健∫话銉和c成人風(fēng)疹主要由飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人與人之間密切接觸也可經(jīng)接觸傳染。胎內(nèi)被感染的新生兒，特別咽部可排病毒數(shù)周、數(shù)月甚至1年以上，因此通過污染的奶瓶、奶頭、衣被尿布及直接接觸等感染缺乏抗體的醫(yī)務(wù)、家庭成員，或引起嬰兒室中傳播。胎兒被感染后可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)或有多種先天畸形的先天性風(fēng)疹。

　?。ㄈ┮赘腥巳骸”静∫话愣嘁娪?～9歲的兒童，上海1993年春夏風(fēng)疹暴發(fā)流行，發(fā)病率高達(dá)451.57/10萬其中10～14歲最高，次之為5～9歲。流行期中青年、成人和老人中發(fā)病也不少見。我國自80年代后期至今有多處地方流行。近年用血凝抑制抗體檢測法測風(fēng)疹抗體，杭州報(bào)告小兒和成人中抗體陽性率為98%，21歲以上女性100%；上海育齡婦婦女中為97.5%，北京為99.28%.世界各地抗體情況不一致。6個(gè)月以下小兒因母體來的被動(dòng)免疫故很少患病。一次患病后大多有持久免疫。風(fēng)疹較多見于冬春近年來春夏發(fā)病較多，可在幼兒園、學(xué)校、軍隊(duì)中流行。80年代以來日本、美國、印度、墨西哥、澳大利亞等均有較大的流行。英國1978～1979年流行高峰時(shí)孕婦流產(chǎn)也最多，對該次流行中分娩的嬰兒較長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有些癥狀于生后2～3年時(shí)才表現(xiàn)出來。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　依感染方式的不同，可分為自然感染性風(fēng)疹及先天風(fēng)疹，其表現(xiàn)有不同。

　　自然感染風(fēng)疹常為隱性感染，皮疹可有，也可缺如，常見并發(fā)癥為關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腦炎及血小板減少性紫癜。

　　先天性風(fēng)疹綜合征乃包括：⑴心血管疾病（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室缺，肺動(dòng)脈狹窄）⑵眼部缺陷（白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病，小眼癥，青光眼）⑶耳聾⑷生長遲緩⑸血小板減少性紫癜⑹肝脾腫大⑺黃疸⑻肝炎⑼中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（精神運(yùn)動(dòng)遲緩，腦炎，小頭，無菌性腦膜炎）⑽骨疾患（長骨疏松，骨畸形）⑾生殖泌尿系統(tǒng)（隱睪，腎炎）。

　?。ㄒ唬┇@得性風(fēng)疹（或自然感染的風(fēng)疹）潛伏期平均為18天（14～21天）。

　　1.前驅(qū)期　較短暫，約1～2天，癥狀亦較輕微。低熱或中度發(fā)熱、頭痛、食欲減退、疲倦、乏力及咳嗽、噴嚏、流涕、咽痛、結(jié)合膜充血等輕微上呼吸道炎癥。偶伴嘔吐、腹瀉、鼻衄、齒齦腫脹等。部分病人軟腭及咽部可見玫瑰色或出血性斑疹，但頰粘膜光滑，無充血及粘膜斑。

　　一般來說，嬰幼兒患者前驅(qū)期癥狀常較輕微，或無前驅(qū)期癥狀。而年長兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。

　　2.出疹期　通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹初見于面頸部，迅速向下蔓延，1天內(nèi)布滿軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹。皮疹初起呈細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，直徑2～3mm.面部、四肢遠(yuǎn)端皮疹較稀疏，部分融合類似麻疹。軀干尤其背部皮疹密集，融合成片，又類似猩紅熱。皮疹一般持續(xù)3天（1～4天）消退，亦有人稱為“三日麻疹”。面部有疹為風(fēng)疹之特征，少數(shù)病人出疹呈出血性，同時(shí)全身伴出血傾向，出疹期掌伴低熱，輕度上呼吸道炎，脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大，其中尤以耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大最為明顯，腫大淋巴結(jié)輕度壓痛，不融合，不化膿。有時(shí)交疹病人脾臟及淋巴結(jié)腫大可在出疹前4～10天的淋巴結(jié)亦逐漸恢復(fù)，但完全恢復(fù)正常，常需數(shù)周以后。皮疹消退后一般不會(huì)留色素沉著，亦不脫屑。僅少數(shù)重癥病人可有細(xì)小糠麩樣脫屑，大塊脫皮則極少見。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　無皮疹性風(fēng)疹：風(fēng)疹病人可以只有發(fā)熱、上呼吸道炎、淋巴結(jié)腫痛，而不出皮疹。也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒有任何癥狀、體征，血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。在不同地區(qū)的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)顯性感染病人和無皮疹的或隱性感染病人的比例為1∶6～9。

　　（二）先天性風(fēng)疹綜合征　胎兒被感染后，重者可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)。輕著可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、出生體重、身長、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低，此差距一歲時(shí)往往還不能糾正。此類患嬰易有多種畸形，有謂新生兒先天畸形中有5%以上是由于先天性風(fēng)疹所致。先天畸形或疾病中常見者有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、青光眼、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)性耳聾、前庭損傷、中耳炎、先天性心臟病、心肌壞死、高血壓、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、肝脾、淋巴結(jié)腫大、腎小球硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、腦炎、腦膜炎、小頭畸形、智力障礙等。從先天性風(fēng)疹患者咽部、血、尿、腦積液內(nèi)可分離出風(fēng)疹病毒，陽性率以1歲內(nèi)為高。也有報(bào)告經(jīng)先天感染后，風(fēng)疹病毒于腦組織內(nèi)持續(xù)存在達(dá)12年，而引起進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎。多數(shù)先天性風(fēng)疹患兒于出生時(shí)即具有臨床癥狀，也可于生后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀和新的畸形。一歲以后出現(xiàn)的畸形有耳聾、精神動(dòng)作異常、語言障礙、骨骼畸形等。因此對有先天性風(fēng)疹可能的小兒自出生后需隨訪至2～3年或4～5年。美國有報(bào)道在一次風(fēng)疹大流行期中出生的4005例新生兒經(jīng)病毒分離或血清學(xué)檢查證明先天性風(fēng)疹＞2%（當(dāng)?shù)仄綍r(shí)新生兒中只有0.1%為先天性風(fēng)疹）。此4005例中68%為亞臨床型，在新生兒時(shí)期無畸形或缺陷癥狀，但期71%在生后頭5年內(nèi)的隨訪中，在不同時(shí)期陸續(xù)出現(xiàn)各種不同的上述先天性風(fēng)疹癥狀?？梢娤忍煨燥L(fēng)疹綜合征是風(fēng)疹病毒感染的嚴(yán)重后果。我國近年也有報(bào)道在835例早孕婦女中，查出風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性率占1.44%，其中胎兒血風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性率占孕婦感染的62.5%。

　　【并發(fā)癥】

　　風(fēng)疹一般癥狀多輕，并發(fā)癥少。僅少數(shù)病人可并發(fā)中耳炎、咽炎、支氣管炎、肺炎或心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、急、慢性腎炎等。較重者有下述幾種：

　?。ㄒ唬┠X炎　少見，發(fā)病率為1∶6000，主要見于小兒。一般發(fā)生于出疹后1～7天，有頭痛、嗜睡、嘔吐、復(fù)視、頸部強(qiáng)直、昏迷、驚厥、共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓等。腦脊液的改變與其他病毒性腦炎相似。病程比較短，多數(shù)患者于3～7天后自愈，少數(shù)可留后遺癥。也可有慢性進(jìn)行性全腦炎。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院于1993年風(fēng)疹流行高峰時(shí)收住院的風(fēng)疹患兒中86%并發(fā)腦炎，有7例重癥昏迷，病程雖然較長但經(jīng)治療均痊愈。

　?。ǘ┬募⊙住』颊咴V胸悶、心悸、頭暈、萎軟，心電圖及心酶譜均有改變。多于1或2周內(nèi)恢復(fù)。可與腦炎等其他并發(fā)癥同時(shí)存在。

　　（三）關(guān)節(jié)炎　主要見于成年人，特別是婦女患者，我國已有兒童風(fēng)疹性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道，發(fā)生原理尚未完全明確，多系病毒直接侵襲關(guān)節(jié)腔或免疫反應(yīng)所致。出疹期間指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等紅、腫、痛，關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)含單核細(xì)胞。有時(shí)數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)相繼腫痛，類似風(fēng)濕性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，但多數(shù)能在2～30天內(nèi)自行消失。

　?。ㄋ模┏鲅獌A向　少見。由于血小板減少和毛細(xì)血管通透性增高所致。常在出疹后突然出血，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、嘔血、便血、血尿，多數(shù)在1～2周內(nèi)自行緩解，少數(shù)病人顱內(nèi)出血可引起死亡。

　　其他可有肝、腎功能異常。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　【輔助檢查】

　　（一）周圍血象　白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。

　?。ǘ┛焖僭\斷　近來采用直接免疫熒光法查咽拭涂片剝脫細(xì)胞中風(fēng)疹病毒抗原，其診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步觀察。

　?。ㄈ┎《痉蛛x　一般風(fēng)疹病人取鼻咽部分泌物，先天性風(fēng)疹病人取尿、腦脊液、血液、骨髓等培養(yǎng)于RK-13、Vero或SIRC等傳代細(xì)胞，可分離出風(fēng)疹病毒，再用免疫熒光法鑒定。

　?。ㄋ模┭蹇贵w測定　如紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和免疫熒光、雙份血清抗體效價(jià)增高4倍以上為陽性，其中以紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)最常用，因其具有快速、簡便、可靠的優(yōu)點(diǎn)，此抗體在出疹時(shí)即出現(xiàn)，1～2周迅速上升，4～12月后降至開始時(shí)水平，并可維持終身。風(fēng)疹特異性分泌型IgA抗體于鼻咽部可查得，有助診斷。也有用斑點(diǎn)雜交法測風(fēng)疹病毒的RNA以診斷風(fēng)疹感染。

　　特異性風(fēng)疹抗體IgM有診斷意義。如果在新生兒期考慮先天性風(fēng)疹時(shí)最好同時(shí)檢測母親和嬰兒的標(biāo)本，并作動(dòng)態(tài)觀察以判斷新生兒期的感染指標(biāo)是來自母體的被動(dòng)獲得性抗體時(shí)，風(fēng)疹抗體隨年齡增長逐漸下降，如隨訪中風(fēng)疹抗體逐漸升高即為嬰兒已被感染，為此最好多觀察幾項(xiàng)指標(biāo)。

　　【鑒別診斷】

　?。ǘ╄b別診斷　風(fēng)疹患者的皮疹形態(tài)介于麻疹與猩紅熱之間，因此應(yīng)著重對此三種常見的發(fā)熱出疹性疾病進(jìn)行鑒別診斷。此外，風(fēng)疹尚需與幼兒急疹、藥物疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腸道病毒感染，如柯薩奇病毒A組中2、4、9、16型及B組中1、3、5型，?？刹《?、9、16型感染相鑒別（參見麻疹章）。先天性風(fēng)疹綜合征還需與宮內(nèi)感染的弓形體病、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹病毒感染相鑒別。此三種胎內(nèi)感染與先天性風(fēng)疹有相類似的癥狀。

　　【預(yù)防】

　　因本病癥狀多輕，一般預(yù)后良好，故似不需要特別預(yù)防，但先天性風(fēng)疹危害大，可造成死胎、早產(chǎn)或多種先天畸形，因此預(yù)防應(yīng)著重在先天性風(fēng)疹。

　　（一）隔離檢疫　病人應(yīng)隔離至出疹后5天。但本病癥狀輕微，隱性感染者多，故易被忽略，不易做到全部隔離。一般接觸者可不進(jìn)行檢疫，但妊娠期、特別妊娠早期的婦女在風(fēng)疹流行期間應(yīng)盡量避免接觸風(fēng)疹病人。

　　（二）自動(dòng)免疫　國際上經(jīng)過十余年來廣泛應(yīng)用風(fēng)疹減毒疫苗，均證明為安全有效，接種后抗體陽轉(zhuǎn)率在95%以上，接種后僅個(gè)別有短期發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)腫痛等反應(yīng)，免疫后抗體持久性大多可維持在7年以上。接種對象方面不同國家尚不統(tǒng)一，例如美國主張1歲至青春期的青少年，特別是幼兒園和小學(xué)中的兒童為主要免疫對象，因?yàn)樾猴L(fēng)疹發(fā)病率最多，且可傳播給孕婦等成人。青春期及成年婦女也應(yīng)接種，先天性風(fēng)疹已明顯減少。盡管目前關(guān)于風(fēng)疹疫苗病毒株對人體、胎兒的影響了解得不夠，但活疫苗的弱病毒確能通過胎盤感染胎兒導(dǎo)致胎兒畸形，因此孕婦不宜接受此類活疫苗。風(fēng)疹早已與麻疹、腮腺炎疫苗聯(lián)合使用。取得了良好的效果。目前我國也已制成風(fēng)疹減毒活疫苗，有的地方已開始使用并將逐步納入計(jì)劃免疫執(zhí)行，重點(diǎn)免疫對象中包括婚前育齡婦女，含高中、初中畢業(yè)班女生。

　　免疫球蛋白預(yù)防風(fēng)疹的效果至今尚不肯定。

　　【預(yù)后】

　　風(fēng)疹預(yù)后良好。并發(fā)腦膜炎、血小板減少所致顱內(nèi)出血引起死亡者僅屬偶見。但妊娠初3個(gè)月內(nèi)的婦女患見疹，其胎兒可發(fā)生先天性風(fēng)疹，引起死產(chǎn)、早產(chǎn)及各種先天性畸形，預(yù)后嚴(yán)重，故必須重視孕婦的預(yù)防措施。