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【概述】
流行性腮腺炎(epidemic parotitis,mumps,簡稱腮腺炎或流腮)是兒童和青少年中常見的呼吸道傳染病,成人中也有發(fā)病。本病由腮腺炎病病毒所引起,該病毒主要侵犯腮腺,但也可侵犯各種腺組織神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎、心臟、關(guān)節(jié)等幾乎所有的器官。因此除腮腺腫痛外??梢鹉X膜腦炎、睪丸炎、胰腺炎、卵巢炎等癥狀。
【診斷】
根據(jù)流行情況及接觸史,以及腮腺腫大的特征,診斷并不困難。如遇不典型的可疑病例,可按上述實驗室檢查方法進一步明確診斷。
【治療措施】
隔離患者使之臥床休息直至腮腺腫脹完全消退。注意口腔清潔,飲食以流質(zhì)、軟食為宜,避免酸性食物,保證液體攝入量。
一般抗生素和磺胺藥物無效。有試用干擾素者似有療效。
腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定效果,對重癥或并發(fā)腦膜腦炎、心肌炎等時可考慮短期使用。
氦氖激光局部照射治療流行性腮腺炎對止痛、消腫有一定的效果。
高熱、頭痛、嘔吐等可給予對癥治療包括脫水劑。并發(fā)癥按病情處理。
男性成人患者在本病早期應(yīng)用乙菧酚,每日3次,每次1mg口服,可能有預(yù)防睪丸炎發(fā)生的功效。
【病原學(xué)】
腮腺炎病毒(paramyxovirus parotitis)與副流感、新城、麻疹、呼吸道合胞病毒等病毒同屬于副粘液病毒,系核糖核酸(RNA)型,1934年自患者唾液中分離得,并成功地感染猴及“志愿者”。病毒直徑約為85~300nm,平均140nm.對物理化學(xué)因素的作用均甚敏感,1%來蘇、乙醇、0.2%福馬林等可于2~5min內(nèi)將其滅活,暴露于紫外線下迅速死亡,在4℃時其活力可保持2個月,37℃時可保存24h,加熱至55~60℃時經(jīng)10~20分鐘即失去活力。-65℃可存活數(shù)月至數(shù)年。該病毒只有人類中發(fā)現(xiàn),但可在猴、雞胚羊膜和各種人和猴的組織培養(yǎng)中增殖。猴對本病最易感。該病毒只有一種血清型。
腮腺炎病毒的核衣殼蛋白(nucleocapsid protein)具有可溶性抗原(S抗原),其外層表面含有神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase)和一種血凝素糖蛋白(hemagglutinin glycoprotein)具有病毒抗原(V抗原)。S抗原和V抗原各有其相應(yīng)的抗體。S抗體于起病后第7d即出現(xiàn),并于二周內(nèi)達高峰,以后逐漸降低,可保持6~12個月,可用補體結(jié)合方法測得,S抗體無保護性。V抗體出現(xiàn)較晚,起病2~3周時才能測得,1~2周后達高峰,但存在時間長久,可用補體結(jié)合,血凝抵制和中和抗體法檢測,是檢測免疫反應(yīng)的最好指標(biāo),V抗體有 保護作用。感染腮腺炎病毒后無論發(fā)病與否都能產(chǎn)生免疫反應(yīng),再次感染發(fā)病者很少見。[醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理]
于病程早期,可自唾液、血液、腦脊液、尿或甲狀腺等分離出腮腺炎病毒。本病毒很少變異,各毒株間的抗原性均甚接近。
【發(fā)病機理】
多認(rèn)為該病毒首先侵入口腔粘膜和鼻粘膜,在上皮組織中大量增殖后進入血循環(huán)(第一次病毒血癥),經(jīng)血流累及腮腺及一些組織,并在其中增殖。再次進入血循環(huán)(第二次病毒血癥),并侵犯上次未受波及的一些臟器。病程早期時,從口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、腦脊液及其他組織中,可分離到腮腺炎病毒。有人分別人胎盤和胎兒體內(nèi)分離出本病毒。根據(jù)本病患者在病程中可始終無腮腺腫脹,而腦膜腦炎、睪丸炎等可出現(xiàn)于腮腺腫脹之前等事實,也證明腮腺炎病毒首先侵入口鼻粘膜經(jīng)血流累及各種器官組織的觀點。也有人認(rèn)為病毒對腮腺有特殊親和性,因此入口腔后即經(jīng)腮腺導(dǎo)管而侵入腮腺,在腺體內(nèi)增殖后再進入血循環(huán),形成病毒血癥累及其他組織。
各種腺組織如睪丸、卵巢、胰腺、腸漿液造酶腺、胸腺、甲狀腺等均有受侵的機會,腦、腦膜、肝及心肌也常被累及,因此流行性腮腺炎的臨床表現(xiàn)變化多端。腦膜腦炎是病毒直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的后果,自腦脊液中可能分離出病原體。
腮腺的非化膿性炎癥為本病的主要病變,腺體呈腫脹發(fā)紅,有滲出物,出血性病灶和白細(xì)胞浸潤。腮腺導(dǎo)管有卡他性炎癥,導(dǎo)管周圍及腺體間質(zhì)中有漿液纖維蛋白性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤,管內(nèi)充塞破碎細(xì)胞殘余及少量中性粒細(xì)胞。腺上皮水腫、壞死、腺泡間血管有充血現(xiàn)象。腮腺思周顯著水腫,附近淋巴結(jié)充血腫脹。唾液成分的改變不多,但分泌量則較正常減少。
由于腮腺導(dǎo)管的部分阻塞,使唾液的排出受到阻礙,故攝食酸性飲食時可因唾液分泌增加、唾液潴留而感脹痛。唾液中含有淀粉酶可經(jīng)淋巴系統(tǒng)而進入血循環(huán),導(dǎo)致血中淀粉酶增高,并從尿中排出。胰腺和腸漿液造酶含量。本病病毒易侵犯成熟的睪丸,幼年患者很少發(fā)生睪丸炎。睪丸曲精管的上皮顯著充血,有出血斑點及淋巴細(xì)胞浸潤,在間質(zhì)中出現(xiàn)水腫及漿液纖維蛋白性滲出物。胰腺呈充血、水腫,胰島有輕度退化及脂肪性壞死。
【流行病學(xué)】
流行性腮腺炎為世界各地常見的傳染病。全年均可發(fā)病,在溫帶地區(qū)以春、冬季最多,夏季較少,但也可發(fā)生流行。在熱帶無季節(jié)性差異。呈流行或散發(fā)。在兒童集體機構(gòu)、部隊以及衛(wèi)生條件不良的擁擠人群中易造成暴發(fā)流行。國外文獻中曾提及在普遍使用疫苗前本病每隔7~8年有周期大流行的傾向,顯然是易感人群累積的后果,在不斷改善生活條件的同時如有計劃地開展對易感人群的預(yù)防免疫,這種周期性流行情況即可防止。美國1967年12月開始逐步擴大腮腺炎疫苗預(yù)防工作以來發(fā)病率大大下降。特別是1980年規(guī)定除有禁忌癥,否則所有易感小兒、少年、成人都需免疫預(yù)防。但美國1986、1987流腮年發(fā)率與前5年平均發(fā)病率相比增加了3倍,1989年又規(guī)定4~6歲小兒加強免疫。但近十年多來我國流腮持續(xù)穩(wěn)定上升。
上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院傳染病門診1982年1月至1993年12月十二年期間的流肋病例共計38,517例,其中因病重(如體溫高,熱程長等)或并發(fā)癥住院者1763例。該資料并發(fā)現(xiàn)流行高峰持續(xù)1~3年后有一年的低谷,而后迅速進入下一個更高的高峰期的規(guī)律。12年中共有3次。本病全年發(fā)病,4~7月為流行高峰。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期8~30天,平均為18天?;颊叽蠖酂o前驅(qū)期癥狀,而以耳下部腫大為首發(fā)病象,少數(shù)病例可有短暫非特異性不適(數(shù)小時至2天),可出現(xiàn)肌肉酸痛、食欲不振、倦怠、頭痛、低熱、結(jié)膜炎、咽炎等癥狀。近十多年來我國流腮病情較前加重,表現(xiàn)為熱程長,并發(fā)癥增多,住院患兒占門診患兒的比例也增高。
起病大多較急,有發(fā)熱、寒意、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、全身疼痛等,數(shù)小時至1~2天后,腮腺即顯腫大。發(fā)熱自38~40℃不等,癥狀輕重也很不一致,成人患者一般較嚴(yán)重。腮腺腫脹最具特征性一側(cè)首先腫脹,但也有兩側(cè)同時腫脹者;一般以耳垂為中心,向前、后、下發(fā)展,狀如梨形而具堅韌感,邊緣不清。當(dāng)腺體腫大明顯時出現(xiàn)脹痛及感覺過程,張口咀嚼及進酸性飲食時更甚。局部皮膚緊張發(fā)亮,表面灼熱,但多不紅,有輕觸痛。腮腺四周的蜂窩組織也可呈水腫,可上達顳部及顴骨弓,下至頜部及頸部,胸鎖乳突肌處也可被波及(偶而水腫可出現(xiàn)于胸骨前),因而使面貌變形。
通常一側(cè)腮腺腫脹后1~4天(偶爾1周后)累及對側(cè),雙側(cè)腫脹者約占75%.頜下腺或舌下腺也可同時被波及,頜下腺腫大時頸部明顯腫脹,頜下可捫及柔韌而具輕觸痛的橢圓形腺體;舌下腺也可同時被累及,舌下腺腫大時可見舌及頸部腫脹,并出現(xiàn)吞咽困難。
腮腺管口(位于上頜第二臼齒處的頰粘膜上)在早期常有紅腫。唾液分泌初見增加,繼而潴留而減少,但口干癥狀一般不著。
腮腺腫脹大多于1~3天到達高峰,持續(xù)4~5天逐漸消退而恢復(fù)正常。整個病程約10~14天。
不典型病例可無腮腺腫脹而以單純睪丸炎或腦膜腦炎的癥狀出現(xiàn),也有僅見頜下腺或舌下腺腫脹者。
【并發(fā)癥】
流行性腮腺炎實際上是全身性感染,病毒經(jīng)常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他腺體或器官而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。甚至某些并發(fā)癥不僅常見而且可不伴有腮腺腫大而單獨出現(xiàn)。
1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
?、艧o菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎:為常見的并發(fā)癥,尤多見于兒童患者,男孩多于女孩。
腮腺炎時腦炎的發(fā)病率約0.3%~8.2%.由于不能對所有的腮腺炎患者進行腦脊液檢查,以及有的病例始終未見腮腺腫大,因此難以計算其確切的發(fā)病率。有謂無并發(fā)癥的腮腺炎中30%~50%甚至65%腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增高,系因病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所引起。腦膜腦炎癥狀可早在腮腺腫前6天或腫后2周內(nèi)出現(xiàn),一般多在腫后1周內(nèi)出現(xiàn)。腦脊液和癥狀與其他病毒性腦炎相仿,頭痛、嘔吐等,急性腦水腫表現(xiàn)較明顯。腦電圖可有改變但不似其他病毒性腦炎明顯,結(jié)合臨床,以腦膜受累為主。預(yù)后多良好,個別腦炎病例也可導(dǎo)致死亡。國內(nèi)已有血清學(xué)證實的腮腺炎腦炎病例,自始至終無腮腺腫痛者。
?、婆加腥傺缀?~3周出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓炎,預(yù)后多良好。腫大的腮腺可能壓迫而神經(jīng)引起暫時性面神經(jīng)麻痹。有時出現(xiàn)平衡失調(diào)、三叉神經(jīng)炎、偏癱、截癱、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因?qū)塥M窄而并發(fā)腦積水者。
?、嵌@:為聽神經(jīng)受累所致。發(fā)病率雖不高(約1/15 000),但可成為永久性和完全性耳聾,所幸75%為單側(cè)性,故影響不大。
2.生殖系統(tǒng)并發(fā)癥 腮腺炎病毒好侵犯成熟的生殖腺體,故多見于青春期后期以后的患者,小兒少見。
?、挪G丸炎:發(fā)病率占男性成人患者的14%~35%,有報告9歲患兒并發(fā)此癥者。一般13~14歲以后發(fā)病率明顯增高。常發(fā)生在腮腺腫大1周左右開始消退時,突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、睪丸脹痛、伴劇烈觸痛,癥狀輕重不一,一般約10天左右消退。陰囊皮膚水腫也顯著,鞘膜腔內(nèi)可有黃色積液。病變大多侵犯一側(cè),約1/3~1/2的病例發(fā)生不同程度的睪丸萎縮,由于病變常為單側(cè),即使雙側(cè)也僅部分曲精管受累,故很少引致不育癥。附睪炎常合并發(fā)生。
?、坡殉惭祝杭s占成人女性患者的5%~7%.癥狀較輕,不影響受孕,偶可引起提前閉經(jīng)。卵巢炎癥狀有下腰部酸痛,下腹部輕按痛,月經(jīng)周期失調(diào),嚴(yán)重者可捫及腫大的卵巢伴壓痛。迄今尚未見因此導(dǎo)致不育的報告。
⑶胰腺炎:約見于5%成人患者,兒童中少見。常發(fā)生于腮腺腫脹后3、4天至1周,以中上腹劇痛和觸痛為主要癥狀。伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等,有時可捫及腫大的胰腺。胰腺炎癥狀多在一周內(nèi)消失。血中淀粉酶不宜作診斷依據(jù),血清脂肪酶值超過1.5U/dl(正常為0.2~0.7U/dl),提示最近發(fā)生過胰腺炎。脂肪酶通常在發(fā)病后72小時升高,故早期診斷價值不大。近年來隨著兒童患者病情越來越重,胰腺炎的并發(fā)癥也隨之增高。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院1982~1993年因并發(fā)癥住院的1763例流腮患兒中,并發(fā)胰腺炎者43例,占第2位,僅次于腦膜腦炎。
?、饶I炎:早期病例尿中絕大多數(shù)可分離出腮腺炎病毒,故認(rèn)為該病毒可直接損害腎臟,輕者尿中有少量蛋白,重者尿常規(guī)及臨床表現(xiàn)與腎炎相仿,個別嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭而死亡。但大多數(shù)預(yù)后良好。
?、尚募⊙祝杭s4%~5%患者并發(fā)心肌炎。多見于病程5~10天,可與腮腺腫同時或恢復(fù)期發(fā)生。表現(xiàn)為面色蒼白,心率增快或減慢,心音低鈍,心律不齊,暫時性心臟擴大,收縮期雜音。心電圖可見竇性停搏,房室傳導(dǎo)阻滯、ST段壓低、T波低平或倒置、早搏等。嚴(yán)重者可致死。大多數(shù)僅有心電圖改變(3%~15%)而無明顯臨床癥狀,偶有心包炎。
?、势渌喝橄傺祝?5歲以上女性患者31%并發(fā)此癥)、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲狀腺炎、胸腺炎、血小板減少、蕁麻疹、急性濾泡性結(jié)膜炎等均少見。關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約為0.44%,主要累及肘膝等大關(guān)節(jié),可持續(xù)2天至3個月不等,能完全恢復(fù)。多發(fā)生于腮腺腫后1~2周內(nèi),也有無腮腺腫者。
【輔助檢查】
1.周圍血象 白細(xì)胞計數(shù)大多正常和稍增加,淋巴細(xì)胞相對增多。有并發(fā)癥時白細(xì)胞計數(shù)可增高,偶有類白血病反應(yīng)。
2.血清和尿淀粉酶測定 90%患者的血清淀粉酶有輕至中度增高,尿中淀粉酶也增高,有助診斷。淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比,但其增高也可能與胰腺和小腸漿液造酶腺病變有關(guān)。
3.血清學(xué)檢查
⑴中和抗體試驗:低滴度如1∶2即提示現(xiàn)癥感染。
近年來應(yīng)用凝膠內(nèi)溶血法(Hemolysis-in-Gel法),與中和試驗基本一致,而比中和抗體的檢測簡便迅速,但方法上還需進一步改進。
?、蒲a體結(jié)合試驗:對可疑病例有輔助診斷價值,雙份血清(病程早期及第2~3周)效價有4倍以上的增高,或一次血清效價達1∶64者有診斷意義。如條件許可,宜同時測定S抗體和V抗體。S抗體增高表明新近感染,V抗體增高而S抗體不增高時僅表示以往曾受過感染。
?、茄种圃囼灒菏懿《靖腥镜碾u胚,其羊水及尿囊液可使雞的紅細(xì)胞凝集,腮腺炎患者的恢復(fù)期血清有強大抑制凝集作用,而早期血清的抑制作用則較弱,如兩次測定效價相差4倍以上,即屬陽性。
?、炔《痉蛛x:早期病例,唾液、尿、血、腦脊液以及腦、甲狀腺等其他組織中可分離出腮腺炎病毒。手續(xù)較繁,目前無條件普遍開展。
⑸腎臟受累時可出現(xiàn)蛋白尿,紅白細(xì)胞等,甚至類似腎炎的尿的改變。
【鑒別診斷】
⑴化膿性腮腺炎:常為一側(cè)性,局部紅腫壓痛明顯,晚期有波動感,擠壓時有膿液自腮腺管流出,血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高。
?、祁i部及耳前淋巴結(jié)炎:腫大不以耳垂為中心,局限于頸部或耳前區(qū),為核狀體,較堅硬,邊緣清楚,壓痛明顯,表淺者活動。可發(fā)現(xiàn)與頸部或耳前區(qū)淋巴結(jié)相關(guān)的組織有炎癥,如咽峽炎、耳部瘡癤等,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]
?、前Y狀性腮腺腫大:在糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性肝病中,或應(yīng)用某些藥物如碘化物、羥保泰松、異丙腎上腺素等可引起腮腺腫大,為對稱性,無腫痛感,觸之較軟,組織檢查主要為脂肪變性。
⑷其他病毒所引起的腮腺炎:已知1、3型副流感病毒、甲型流感病毒、A型柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、淋巴脈絡(luò)膜叢腦膜炎病毒、巨細(xì)胞病毒均可引起腮腺腫大和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,需作病原學(xué)診斷。
?、善渌蛩碌娜倌[大:過敏性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管阻塞,均有反復(fù)發(fā)作史,且腫大突然,消腫迅速。單純性腮腺腫大多見于青春期男性,系因功能性分泌增多代償性腮腺腫大,無其他癥狀。
?、势渌《舅碌哪X膜腦炎:腮腺炎腦膜腦炎可發(fā)生在腮腺腫大之前(有的始終無腮腺腫大),難與其他病毒所致者相鑒別,可借助于上述血清學(xué)檢查、病毒分離以及流行病學(xué)調(diào)查來確診。
【預(yù)防】
及早隔離患者直至腮腺腫完全消退為止。接觸者一般不一定檢疫,但在集體兒童機構(gòu)(包括醫(yī)院、學(xué)校)、部隊等應(yīng)留驗3周,對可疑患者,應(yīng)立即暫時隔離。
流行性腮腺炎減毒活疫苗:雞胚細(xì)胞培養(yǎng)減毒活疫苗,國外自1966年開始大量使用,其預(yù)防感染的效果小兒可達97%,成人中可達93%,腮腺炎活疫苗與麻疹、風(fēng)疹疫苗同時聯(lián)合使用,結(jié)果滿意,三者之間互不干擾。免疫后,腮腺炎病毒的中和抗體至少可保持9.5年。
流行性腮腺炎活疫苗的免疫途徑除皮內(nèi)注射、皮下注射外,還可采用噴鼻或氣霧吸入(在氣霧室內(nèi)進行)效果也良好。
我國材料證明,免疫半年后(噴鼻和氣霧吸入合計),兒童免疫組發(fā)病率(7.4%)明顯低于相應(yīng)的對照組(78.5%),成人免疫組的發(fā)病率(0.33%)也低于相應(yīng)的對照組(4.6%),均無不良反應(yīng)。針對我國本病發(fā)病率高,病情重,應(yīng)有計劃地安排腮腺炎疫苗的使用(包括成人)。尤其對幼兒園的新入園的班級,普遍免疫可明顯減少發(fā)病。目前我國國內(nèi)已開始逐步推廣該疫苗的應(yīng)用。
腮腺炎活疫苗不能用于孕婦(以防病毒經(jīng)胎盤感染胎兒造成不良后果),和先天或獲得性免疫低下者以及對雞蛋蛋白過敏者(因為活疫苗系從雞胚中所得)。
一般免疫球蛋白、成人血液或胎盤球蛋白均無預(yù)防本病的作用?;謴?fù)期病人的血液及其免疫球蛋白或特異性高價免疫球蛋白可能有用,但來源困難,不易獲得,且用后保護時間短,僅2~3周,故使用不多,其效果尚待進一步研究。
【預(yù)后】
多良好,個別伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。如重型腦膜腦炎及心肌炎、腎炎等必須慎重處理積極搶救。
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