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    [感染與傳染病學(xué)]流行性乙型腦炎

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      【概述】

      流行性乙型腦炎(以下簡(jiǎn)稱乙腦)的病原體1934年在日本發(fā)現(xiàn),故名日本乙型腦炎,1939年我國也分離到乙腦病毒,解放后進(jìn)行了大量調(diào)查研究工作,改名為流行性乙型腦炎。本病主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū),經(jīng)蚊傳播,多見于夏秋季,臨床上急起發(fā)病,有高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遺癥。

      【診斷】

      臨床診斷主要依靠流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析,確診有賴于血清學(xué)和病源學(xué)檢查。

     ?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)資料 本病多見于7~9三個(gè)月內(nèi),南方稍早、北方稍遲。10歲以下兒童發(fā)病率最高。

      (二)主要癥狀和體征 起病急、有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)。重癥患者有昏迷、抽搐、吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等癥狀。體征有腦膜刺激征、淺反射消失、深反射亢進(jìn)、強(qiáng)直性癱瘓和陽性病反射等。

      (三)實(shí)驗(yàn)室檢查[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理]

      1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在1萬~2萬/mm3,中性粒細(xì)胞在80%以上;在流行后其的少數(shù)輕型患者中,血象可在正常范圍內(nèi)。

      2.腦脊液 呈無色透明,壓力僅輕度增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,在50~500/mm3,個(gè)別可高達(dá)1000/mm3以上。病初2~3天以中性粒細(xì)胞為主,以后則單核細(xì)胞增多。糖正常或偏高,蛋白質(zhì)常輕度增高,氯化物正常。病初1~3天內(nèi),腦脊液檢查在少數(shù)病例可呈陰性。

      3.病毒分離 病程1周內(nèi)死亡病例腦組織中可分離到乙腦病毒,也可用免疫熒光(IFT)在腦組織中找到病毒抗原。從腦脊液或血清中不易分離到病毒。

      4.血清學(xué)檢查

     ?、叛a(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn):陽性出現(xiàn)較晚,一般只用于回顧性診斷和當(dāng)年隱性感染者的調(diào)查。

     ?、浦泻驮囼?yàn):特異性較高,但方法復(fù)雜,抗體可持續(xù)10多年,僅用于流行病學(xué)調(diào)查。

     ?、茄种圃囼?yàn):抗體產(chǎn)生早,敏感性高、持續(xù)久,但特異性較差,有時(shí)出現(xiàn)假陽性??捎糜谠\斷和流行病學(xué)調(diào)查。

     ?、忍禺愋訧gM抗體測(cè)定:特異性IgM抗體在感染后4天即可出現(xiàn),2~3周內(nèi)達(dá)高峰,血或腦脊液中特異性IgM抗體在3周內(nèi)陽性率達(dá)70%~90%,可作早期診斷,與血凝抑制試驗(yàn)同時(shí)測(cè)定,符合率可達(dá)95%.

     ?、商禺愋訧gM抗體測(cè)定:恢復(fù)期抗體滴度比急性期有4倍以上升高者有診斷價(jià)值。

     ?、蕟慰寺】贵w反向血凝抑制試驗(yàn):應(yīng)用乙腦單克隆抗體致敏羊血球的反向被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn),陽性率為83%,方法簡(jiǎn)便、快速,已有試劑盒商品供應(yīng),無需特殊設(shè)備。

      5.Te-99MHMPAO(hexamythyl propyleneamine cxime)腦部單中子發(fā)射CT(specr)檢查 有人應(yīng)用Te-99M HMPAO腦部單中子發(fā)射CT檢查兒童病毒性腦炎(包括乙腦)發(fā)現(xiàn)在急性病毒性腦炎中均有變化,其陽性結(jié)果比單用CT或MRI為高,且提供更明確的定位,表現(xiàn)為區(qū)域性腦血流量增加,急性期過后大多數(shù)病例區(qū)域性腦血流量恢復(fù)正常;在亞急性期該檢查出現(xiàn)正常結(jié)果常提示臨床預(yù)后良好,一年后無神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。

      【治療措施】

      病人應(yīng)住院治療,病室應(yīng)有防蚊、降溫設(shè)備,應(yīng)密切觀察病情,細(xì)心護(hù)理,防止并發(fā)癥和后遺癥,對(duì)提高療效具有重要意義。

     ?。ㄒ唬┮话阒委煛∽⒁怙嬍澈蜖I養(yǎng),供應(yīng)足夠水份,高熱、昏迷、驚厥患者易失水,故宜補(bǔ)足量液體,成人一般每日1500~2000ml,小兒每日50~80ml/kg,但輸液不宜多,以防腦水腫,加重病情。對(duì)昏迷患者宜采用鼻飼。

      (二)對(duì)癥治療

      1.高熱的處理 室溫爭(zhēng)取降至30℃以下。高溫病人可采用物理降溫或藥物降溫,使體溫保持在38~39℃(肛溫)之間。一般可肌注安乃近,成人0.5g,每4~6小時(shí)一次,幼兒可用安乃近肛塞,避免用過量的退熱藥,以免因大量出汗而引起虛脫。

      2.驚厥的處理 可使用鎮(zhèn)靜止痙劑,如地西泮、水合氯醛、苯妥英鈉、阿米妥鈉等,應(yīng)對(duì)發(fā)生驚厥的原因采取相應(yīng)的措施:①因腦水腫所致者,應(yīng)以脫水藥物治療為主,可用20%甘露醇(1~1.5g/kg),在20~30分鐘內(nèi)靜脈滴完,必要時(shí)4~6小時(shí)重復(fù)使用。同時(shí)可合用呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等,以防止應(yīng)用脫水劑后的反跳。②因呼吸道分泌物堵塞、換氣困難致腦細(xì)胞缺氧者,則應(yīng)給氧、保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開,加壓呼吸。③因高溫所致者,應(yīng)以降溫為主。

      3.呼吸障礙和呼吸衰竭的處理 深昏迷病人喉部痰鳴音增多而影響呼吸時(shí),可經(jīng)口腔或鼻腔吸引分泌物、采用體位引流、霧化吸入等,以保持呼吸道通暢。因腦水腫、腦疝而致呼吸衰竭者,可給予脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。因驚厥發(fā)生的屏氣,可按驚厥處理。如因假性延髓麻痹或延腦麻痹而自主呼吸停止者,應(yīng)立即作氣管切開或插管,使用加壓人工呼吸器。如自主呼吸存在,但呼吸淺弱者,可使用呼吸興奮劑如山梗菜堿、尼可剎米、利他林、回蘇林等(可交替使用)。

      4.循環(huán)衰竭的處理 因腦水腫、腦疝等腦部病變而引起的循環(huán)衰竭,表現(xiàn)為面色蒼白、四肢冰涼、脈壓小、并伴有中樞性呼吸衰竭,宜用脫水劑降低顱內(nèi)壓。如為心源性心力衰竭,則應(yīng)加用強(qiáng)心藥物,如西地蘭等。如因高熱、昏迷、失水過多、造成血容量不足,致循環(huán)衰竭,則應(yīng)以擴(kuò)容為主。

      (三)腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、退熱、降低毛細(xì)血管通透性、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、抑制免疫復(fù)合物的形成、保護(hù)細(xì)胞溶酶體膜等作用,對(duì)重癥和早期確診的病人即可應(yīng)用。待體溫降至38℃以上,持續(xù)2天即可逐漸減量,一般不宜超過5~7天。過早停藥癥狀可有反復(fù),如使用時(shí)間過長(zhǎng),則易產(chǎn)生并發(fā)癥。

      在疾病早期可應(yīng)用廣譜抗病毒藥物:病毒唑或雙密達(dá)莫治療,退熱明顯,有較好療效。

     ?。ㄋ模┖筮z癥和康復(fù)治療 康復(fù)治療的重點(diǎn)在于智力、吞咽、語言和肢體功能等的鍛煉,可采用理療、體療、中藥、針灸、按摩、推拿等治療,以促進(jìn)恢復(fù)。

      【病原學(xué)】

      本病病原體屬披膜病毒科黃病毒屬第1亞群,呈球形,直徑20~40nm,為單股RNA病毒,外有類脂囊膜,表面有血凝素,能凝集雞紅細(xì)胞,病毒在胞漿內(nèi)增殖,對(duì)溫度、乙醚、酸等都很敏感,能在乳鼠腦組織內(nèi)傳代,亦能在雞胚、猴腎細(xì)胞、雞胚細(xì)胞和Hela等細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)。其抗原性較穩(wěn)定。

      【發(fā)病機(jī)理】

      感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后,病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖,不斷侵入血流,形成病毒血癥。發(fā)病與否,取決于病毒的數(shù)量,毒力和機(jī)體的免疫功能,絕大多數(shù)感染者不發(fā)病,呈隱性感染。當(dāng)侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足,則病毒繼續(xù)繁殖,經(jīng)血行散布全身。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng),尤在血腦屏障低下時(shí)或腦實(shí)質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。

      【病理改變】

      可引起腦實(shí)質(zhì)廣泛病變,以大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最為明顯;腦橋、小腦和延髓次之,脊髓病變最輕。其基本病變?yōu)椋孩傺軆?nèi)皮細(xì)胞損害,可見腦膜與腦實(shí)質(zhì)小血管擴(kuò)張、充血、出血及血栓形成,血管周圍套式細(xì)胞浸潤(rùn);②神經(jīng)細(xì)胞變性壞死,液化溶解后形成大小不等的篩狀軟化灶;③局部膠質(zhì)細(xì)胞增生,形成膠質(zhì)小結(jié)。部分患者腦水腫嚴(yán)重,顱內(nèi)壓升高或進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝。

      【流行病學(xué)】

      (一)傳染源 為家畜家禽,主要是豬(仔豬經(jīng)過一個(gè)流行季節(jié)幾乎100%的受到感染),其次為馬、牛、羊、狗、雞、鴨等。其中以未過夏天的幼豬最為重要。動(dòng)物受染后可有3~5天的病毒血癥,致使蚊蟲受染傳播。一般在人類乙腦流行前2~4周,先在家禽中流行,病人在潛伏期末及發(fā)病初有短暫的病毒血癥,因病毒量少、持續(xù)時(shí)間短,故其流行病學(xué)意義不大。

     ?。ǘ﹤鞑ネ緩健∥妙愂侵饕獋鞑ッ浇椋瑤煳?、伊蚊和按蚊的某些種類都能傳播本病,其中以三帶喙庫蚊最重要。蚊體內(nèi)病毒能經(jīng)卵傳代越冬,可成為病毒的長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主。

     ?。ㄈ┮赘行浴∪祟惼毡橐赘?,成人多數(shù)呈隱性感染,發(fā)病多見于10歲以下兒童,以2~6歲兒童發(fā)病率最高。近年來由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗,故成人和老人發(fā)病相對(duì)增多,病死率也高。男性較女性多。約在病后一周可出現(xiàn)中和抗體,它有抗病能力,并可持續(xù)存在4年或更久,故二次發(fā)病者罕見。

     ?。ㄋ模┝餍刑卣鳌”静×餍杏袊?yán)格的季節(jié)性,80%~90%的病例集中在7、8、9三個(gè)月,但由于地理環(huán)境與氣候不同,華南地區(qū)的流行高峰在6~7月,華北地區(qū)在7~8月,而東北地區(qū)則在8~9月,均與蚊蟲密度曲線相一致。

      【臨床表現(xiàn)】

      潛伏10~15天。大多數(shù)患者癥狀較輕或呈無癥狀的隱性感染,僅少數(shù)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、驚厥等。典型病例的病程可分4個(gè)階段。

     ?。ㄒ唬┏跗凇∑鸩〖保w溫急劇上升至39~40℃,伴頭痛、惡心和嘔吐,部分病人有嗜睡或精神倦怠,并有頸項(xiàng)輕度強(qiáng)直,病程1~3天。

      (二)極期  體溫持續(xù)上升,可達(dá)40℃以上。初期癥狀逐漸加重,意識(shí)明顯障礙,由嗜睡、昏睡乃至昏迷,昏迷越深,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),病情越嚴(yán)重。神志不清最早可發(fā)生在病程第1~2日,但多見于3~8日。重癥患者可出現(xiàn)全身抽搐、強(qiáng)直性痙攣或強(qiáng)直性癱瘓,少數(shù)也可軟癱。嚴(yán)重患者可因腦實(shí)質(zhì)類(尤其是腦干病變)、缺氧、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓、低血鈉性腦病等病變而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭,表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等,最后呼吸停止。體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征,瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍、消失或瞳孔散大,腹壁及提睪反射消失,深反向亢進(jìn),病理性錐體束征如巴氏征等可呈陽性。

     ?。ㄈ┗謴?fù)期 極期過后體溫逐漸下降,精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)。重癥病人仍可留在神志遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強(qiáng)直性痙攣或扭轉(zhuǎn)痙攣等,少數(shù)病人也可有軟癱。經(jīng)過積極治療大多數(shù)癥狀可在半年內(nèi)恢復(fù)。

     ?。ㄋ模┖筮z癥 雖經(jīng)積極治療,但發(fā)病半年后仍留有精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,稱為后遺癥。約5%~20%患者留有后遺癥,均見于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。后遺癥以失語、癱瘓和精神失常為最常見。失語大多可以恢復(fù),肢體癱瘓也能恢復(fù),但可因并發(fā)肺炎或褥瘡感染而死亡。精神失常多見于成人患者,也可逐漸恢復(fù)。

      根據(jù)病情輕重,乙腦可分為四型。

      1.輕型 患者的神志始終清醒,但有不同程度的嗜睡,一般無抽搐(個(gè)別兒童患者因高熱而驚厥)。體溫在38~39℃之間,多數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù),往往依靠腦脊液和血清學(xué)檢查確診。

      2.普通型 有意識(shí)障礙如昏睡或淺昏迷,腹壁射和提睪反射消失,可有短期的抽搐。體溫一般在40℃左右,病程約10天,無后遺癥。

      3.重型 體溫持續(xù)在40℃以上,神志昏迷,并有反復(fù)或持續(xù)性抽搐。淺反射消失,深反射先消失后亢進(jìn),并有病理性反射。常有定位癥狀和體征??沙霈F(xiàn)中樞性呼吸衰竭。病程常在2周以上,恢復(fù)期往往有不同程度的精神異常和癱瘓等表現(xiàn),部分病人留有后遺癥。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]

      根據(jù)本型病變部位的不同和影響腦干情況,結(jié)合癥狀和體征以及有無呼吸衰竭,腦部病變定位可分為:

      ⑴腦干上位:病變累及大腦與間腦而未影響腦干,臨床上表現(xiàn)為淺昏迷,壓眶時(shí)出現(xiàn)假自主運(yùn)動(dòng),或呈去皮層強(qiáng)直(上肢屈曲,下肢伸直)。眼球運(yùn)動(dòng)存在,早期瞳孔偏小或正常,頸皮膚刺激試驗(yàn)時(shí)瞳孔散大,呼吸始終平穩(wěn)。

     ?、粕夏X干位:病變?cè)谥心X水平,表現(xiàn)為深昏迷,肌張力增高。壓眶時(shí)呈去腦強(qiáng)直(上、下肢伸直,上肢旋前現(xiàn)象),眼球運(yùn)動(dòng)差或固定,瞳孔中等放大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。呼吸呈中樞性過度換氣(鼻音明顯,有痰鳴、血pH上升,出現(xiàn)呼吸性堿中毒)。頸皮膚刺激試驗(yàn)瞳孔尚能擴(kuò)大,但反應(yīng)遲鈍。

     ?、窍履X干位:病變相當(dāng)于橋腦與延腦水平,表現(xiàn)為深度昏迷,壓眶無反應(yīng),肢體弛緩。角膜反應(yīng)消失,瞳孔初縮小,后散大,對(duì)光反應(yīng)消失,頸皮膚刺激試驗(yàn)瞳孔不能擴(kuò)大。呼吸可暫時(shí)平穩(wěn),鼾音消失,但可迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。

      ⑷腦干位:本病是重型中一種特殊類型,高熱初期意識(shí)尚清楚,但多有嗜睡、嗆咳、吞咽困難等癥狀。呼吸淺速,飲水從鼻腔反流。咽喉部有分泌物,且在短期內(nèi)迅速增多,以致出現(xiàn)喉頭梗塞癥狀,可迅速轉(zhuǎn)入昏迷并出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。

     ?、娠D葉鉤回疝:系由腦水腫所致。患者病情突變,由煩躁不安、嘔吐、頭痛等迅速轉(zhuǎn)入昏迷,或由淺昏迷急轉(zhuǎn)為深昏迷。除出現(xiàn)上述腦干壓迫癥狀外,瞳孔大小不等,病側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反應(yīng)消失,上眼瞼下垂,雙側(cè)肢體癱瘓,錐體束征陽性。

     ?、收砉谴罂尊蓿河捎谀X水腫和顳葉鉤回疝,致腦干挫位,進(jìn)而發(fā)生枕骨大孔疝。早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,無瞳孔、呼吸等變化,可突然出現(xiàn)深昏迷。也可先出現(xiàn)面癱、耳聾、吞咽困難、繼之出現(xiàn)吞咽反射消失,雙側(cè)瞳孔散大,最后出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、呼吸暫停或驟停,脈搏減慢,血壓下降、心臟停搏。

      4.暴發(fā)型 體溫迅速上升,呈高熱或過高熱,伴有反復(fù)或持續(xù)強(qiáng)烈抽搐,于1~2日內(nèi)出現(xiàn)深昏迷,有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現(xiàn),如不及時(shí)搶救,常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。

      乙腦臨床表現(xiàn)以輕型和普通型為多,約占總病例數(shù)的2/3.流行初期重型較多,后期則以輕型居多。

      【并發(fā)癥】

     ?。ㄒ唬┎l(fā)癥 肺部感染最為常見,因患者神志不清,呼吸道分泌物不易咳出,導(dǎo)致支氣管肺炎和肺不張。其次有枕骨后褥瘡、皮膚膿癤、口腔感染和敗血癥等。

     ?。ǘ┖筮z癥 常見于重型和暴發(fā)型患者,約有5%~20%.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常見者有失語,其次有肢體強(qiáng)直性癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和癲癇發(fā)作等。也可有植物神經(jīng)功能失調(diào),表現(xiàn)為多汗和中樞性發(fā)熱等。精神方面的后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。

      【鑒別診斷】

     ?。ㄒ唬┲卸拘跃 ∨c乙腦流行季節(jié)相同,多見于夏秋季,但起病比乙腦更急,多在發(fā)病一天內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、休克或昏迷等。乙腦除暴發(fā)型外,很少出現(xiàn)休克,可用1%~2%鹽水灌腸,如有膿性或膿血便,即可確診。

      (二)化膿性腦膜炎 病情發(fā)展迅速,重癥患者在發(fā)病1~2天內(nèi)即進(jìn)入昏迷,腦膜刺激征顯著,皮膚常有瘀點(diǎn)。腦脊液混濁,中性粒細(xì)胞占90%以上,涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高,可達(dá)2萬~3萬/mm3,中性粒細(xì)胞多在90%以上。如為流腦則有季節(jié)性特點(diǎn)。早期不典型病例,不易與乙腦鑒別,需密切觀察病情和復(fù)查腦脊液。

     ?。ㄈ┙Y(jié)核性腦膜炎 無季節(jié)性,起病緩慢,病程長(zhǎng),有結(jié)核病史。腦脊液中糖與氯化物均降低,薄膜涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。X光胸部攝片、眼底檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于診斷。

     ?。ㄋ模┢渌∪缂顾杌屹|(zhì)炎、腮腺炎腦炎和其他病毒性腦炎,中暑和惡性瘧疾等,亦應(yīng)與乙腦鑒別。

      【預(yù)防】

      早期發(fā)現(xiàn)病人,及時(shí)隔離和治療病人,但主要的傳染源是家畜,尤其是未經(jīng)過流行季節(jié)的幼豬,近年來應(yīng)用疫苗免疫幼豬,以減少豬群的病毒血癥,從而控制人群中乙腦流行。防蚊和滅蚊是控制本病流行的重要環(huán)節(jié),特別是針對(duì)庫蚊的措施。進(jìn)行預(yù)防接種是保護(hù)易感人群的重要措施,目前我國使用的是地鼠腎組織培養(yǎng)制成的滅活疫苗,經(jīng)流行季節(jié)試驗(yàn),保護(hù)率可達(dá)60%~90%.一般接種2次,間隔7~10;第二年加強(qiáng)注射一次。接種對(duì)象為10歲以下的兒童和從非流行區(qū)進(jìn)入流行區(qū)的人員,但高危的成人也應(yīng)考慮。接種時(shí)應(yīng)注意:①不能與傷寒三聯(lián)菌苗同時(shí)注射;②有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人報(bào)導(dǎo)乙腦疫苗注射后(約2周后)出現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎,經(jīng)口服強(qiáng)的松龍(2mg/kg.天)迅速恢復(fù)。疫苗的免疫力一般在第二次注射后2~3周開始,維持4~6個(gè)月,因此,疫苗接種須在流行前一個(gè)月完成。

      【預(yù)后】

      病死率在10%左右,輕型和普通型患者大多恢復(fù),暴發(fā)型和腦干型患者的病死率較高,多于極期因呼吸衰竭而殘廢死亡。

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