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    中醫(yī)(專長)考核“肝膽病證-黃疸的辨證論治”考點(diǎn)

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    黃疸的辨證論治

    (一)辨證要點(diǎn)

    黃疸的辨證,應(yīng)首辨陽黃、陰黃。陽黃黃色鮮明,發(fā)病急,病程短,常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。陰黃黃色晦暗,病程長,病勢緩,常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。

    次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。熱重者,癥見黃疸鮮明,發(fā)熱口渴,苔黃膩,脈弦數(shù);濕重者,黃疸不如熱重者鮮明,身熱不揚(yáng),口黏,苔白膩,脈濡緩;膽腑郁熱者,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,身熱不退或寒熱往來。疫毒熾盛者,病情急驟,疸色如金,兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。

    三辨陰黃之病因。寒濕阻遏者,黃疸晦暗如煙熏,脘腹悶脹,神疲畏寒,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。脾虛濕滯者,黃疸色黃不澤,肢軟乏力,大便溏薄,舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細(xì)。

    四辨黃疸病勢輕重。如黃疸逐漸加深,提示病情加重;黃疸逐漸變淺,表明病情好轉(zhuǎn)。黃疸色澤鮮明,神清氣爽,為順證、病輕;黃疸晦滯,煩躁不安,為逆證、病重。

    (二)治療原則

    黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便?;瘽窨梢酝它S,如屬濕熱,當(dāng)清熱化濕,必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣,以使?jié)駸嵯滦梗蝗鐚俸疂?,?yīng)予健脾溫化。利小便,主要是通過淡滲利濕,達(dá)到退黃的目的。至于急黃熱毒熾盛,邪入心營者,又當(dāng)以清熱解毒、涼營開竅為主;陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養(yǎng)血,利濕退黃。

    (三)證治分類

    1.陽黃

    (1)熱重于濕證

    證候主癥:身目俱黃,黃色鮮明,發(fā)熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐,小便短少黃赤,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。

    證機(jī)概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛濫。

    治法:清熱通腑,利濕退黃。

    代表方:茵陳蒿湯加減。

    常用藥:茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草。

    加減:如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛;如熱毒內(nèi)盛,心煩懊儂,可加黃連、龍膽草,以增強(qiáng)清熱解毒作用;如惡心嘔吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。

    (2)濕重于熱證

    證候主癥:身目俱黃,黃色不及前者鮮明,頭重身困,胸脘痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或大便溏垢,舌苔厚膩微黃,脈濡數(shù)或濡緩。

    證機(jī)概要:濕遏熱伏,困阻中焦,膽汁不循常道。

    治法:利濕化濁運(yùn)脾,佐以清熱。

    代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

    常用藥:藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹。

    加減:如濕阻氣機(jī),胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術(shù)、厚樸,以健脾燥濕,行氣和胃。

    本證濕重于熱,濕為陰邪,黏膩難解,治法當(dāng)以利濕化濁運(yùn)脾為主,佐以清熱,不可過用苦寒,以免脾陽受損。

    (3)膽腑郁熱證

    證候主癥:身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,。嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,苔黃舌紅,脈弦滑數(shù)。

    證機(jī)概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。

    治法:疏肝泄熱,利膽退黃。

    代表方:大柴胡湯加減。

    常用藥:柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草。

    加減:若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石;惡心嘔逆明顯,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。

    (4)疫毒熾盛證(急黃)

    證候主癥:發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩躁抽搐,或見衄血、便血,或肌膚瘀斑,舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數(shù)。

    證機(jī)概要:濕熱疫毒證熾盛,深入營血,內(nèi)陷心肝。

    治法:清熱解毒,涼血開竅。

    代表方:《千金》犀角散加味。

    常用藥:犀角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓。

    加減:如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅;如動(dòng)風(fēng)抽搐者,加用鉤藤、石決明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以息風(fēng)止痙;如衄血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。

    2.陰黃

    (1)寒濕阻遏證

    證候主癥:身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,脘腹痞脹,納谷減少,大便不實(shí),神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。

    證機(jī)概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。

    治法:溫中化濕,健脾和胃。

    代表方:茵陳術(shù)附湯加減。

    常用藥:附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓。

    加減:若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃;若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當(dāng)酌加柴胡、香附以疏肝理氣;若濕濁不清,氣滯血結(jié),脅下癜結(jié)疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬石散,以化濁祛瘀軟堅(jiān)。

    (2)脾虛濕滯證.

    證候主癥:面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細(xì)。

    證機(jī)概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。

    治法:健脾養(yǎng)血,利濕退黃。

    代表方:黃芪建中湯加減。

    常用藥:黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓。

    加減:如氣虛乏力明顯者,應(yīng)重用黃芪,并加黨參,以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒;心悸不寧,脈細(xì)而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心。

    3.黃疸消退后的調(diào)治  黃疸消退,并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復(fù),可導(dǎo)致病情遷延不愈,或黃疸反復(fù)發(fā)生,甚至轉(zhuǎn)成癮積、鼓脹。因此,黃疸消退后,仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。

    (1)濕熱留戀證

    證候主癥:黃疸消退后,脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數(shù)。

    證機(jī)概要:濕熱留戀,余邪未清。

    治法:清熱利濕。

    代表方:茵陳四苓散加減。

    常用藥:茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮。

    (2)肝脾不調(diào)證

    證候主癥:黃疸消退后,脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調(diào),舌苔薄白,脈來細(xì)弦。

    證機(jī)概要:肝脾不調(diào),疏運(yùn)失職。

    治法:調(diào)和肝脾,理氣助運(yùn)。

    代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

    常用藥:當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽。

    (3)氣滯血瘀證

    證候主癥:黃疸消退后,脅下結(jié)塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點(diǎn),脈澀。

    證機(jī)概要:氣滯血瘀,積塊留著。

    治法:疏肝理氣,活血化瘀。

    代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。

    常用藥:柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù),并服鱉甲煎丸,以軟堅(jiān)消積。

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