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    【中醫(yī)小講堂】從中西醫(yī)結(jié)合角度談咳嗽——咳嗽的分類(lèi)表現(xiàn)/治療/預(yù)防調(diào)護(hù)

    2021-07-02 10:14 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    咳嗽病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,該書(shū)對(duì)咳嗽的成因、癥狀、證候分類(lèi)、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問(wèn)題作了較系統(tǒng)的論述。如《素問(wèn)·宣明五氣》篇說(shuō):“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽病位在肺。對(duì)咳嗽病因的認(rèn)識(shí),《素問(wèn)·咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”,“五臟六腑,皆令人咳,非獨(dú)肺也。”

    明·張介賓執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系;內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào),內(nèi)邪干肺。不論邪從外入,或自?xún)?nèi)而發(fā),均可引起肺失宣肅,肺氣上逆作咳。咳嗽的病變主臟在肺,與肝、脾有關(guān),久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺,肺氣上逆。因肺主氣,司呼吸,上連氣道、喉嚨,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,內(nèi)為五臟華蓋,其氣貫百脈而通它臟,不耐寒熱,稱(chēng)為“嬌臟”,易受內(nèi)外之邪侵襲而致宣肅失司。

    中醫(yī)臨床以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。應(yīng)詢(xún)查病史的新久,起病的緩急,是否兼有表證,判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),多伴其他兼證。

    西醫(yī)分為急性支氣管炎和慢性支氣管炎。急性支氣管炎的癥狀:先有上呼吸道感染癥狀,繼之咳嗽,隨著咳嗽癥狀加劇,痰量逐漸增多,有時(shí)痰中帶血,咳嗽和咳痰可延續(xù)2~3周才消失。如伴有支氣管痙攣可出現(xiàn)程度不等的胸悶、氣急等,全身癥狀不嚴(yán)重,發(fā)熱常為低至中等度,多在3~5天后降至正常。可無(wú)明顯體征或兩肺呼吸音粗糙,并可聞及散在的干、濕性啰音,部位不固定,咳嗽后減少或消失。血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)多無(wú)明顯改變,少數(shù)細(xì)菌感染嚴(yán)重者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多;痰液檢查涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌;胸部X線(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增粗,少數(shù)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

    慢性支氣管炎分為單純型和喘息型。單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,不伴有喘息;喘息型除有咳嗽、咳痰外,尚伴有喘息、哮鳴音,其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加劇,睡眠時(shí)明顯。癥狀:咳嗽、咳痰、喘息;起病緩慢,病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)出現(xiàn),夏天自然緩解,病久可終年發(fā)病。咳嗽的特征一般是白天程度較輕,早晨較重,臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。排痰常以清晨較多,痰液一般呈白色黏液或漿液泡沫狀,黏稠不易咳出,量不多,偶爾可以帶有血液。急性發(fā)作期時(shí)在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰,痰量明顯增加,或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn),或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。臨床緩解期癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽,少量咳痰。本病早期多無(wú)體征,急性發(fā)作期有時(shí)在肺底部可聽(tīng)到濕性和干性啰音,為散在性,咳嗽后可以減少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸氣后可聽(tīng)到哮鳴音,發(fā)作時(shí),有廣泛濕啰音和哮鳴音,哮鳴音持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),不易完全消失。X線(xiàn)檢查:可見(jiàn)兩下肺紋理增粗、紊亂,呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影,亦可無(wú)明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞比值增高常見(jiàn)于慢支急性發(fā)作期和并發(fā)肺部細(xì)菌感染時(shí);嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于喘息型患者。痰液檢查:痰涂片或培養(yǎng)可以找到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。涂片中并可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、破壞的杯狀細(xì)胞,喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞較多。

    中醫(yī)認(rèn)為,咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽,多為實(shí)證,應(yīng)祛邪利肺,按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽,多屬邪實(shí)正虛,標(biāo)實(shí)為主者,治以祛邪止咳;本虛為主者,治以扶正補(bǔ)虛。并按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧。同時(shí)除直接治肺外,還應(yīng)從整體出發(fā),注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥,誤用則致肺氣郁遏不得宣暢,不能達(dá)邪外出,邪戀不去,反而久咳傷正。必須采用宣肅肺氣、疏散外邪治法,因勢(shì)利導(dǎo),肺氣宣暢則咳嗽自止。內(nèi)傷忌用宣肺散邪法。誤用每致耗損陰液,傷及肺氣,正氣愈虛。必須注意調(diào)護(hù)正氣,即使虛實(shí)夾雜,亦當(dāng)標(biāo)本兼顧。

    西醫(yī)治療方面,急性支氣管炎主要是對(duì)癥治療。第一鎮(zhèn)咳:咳嗽較劇無(wú)痰時(shí)可選用可待因、右美沙芬等鎮(zhèn)咳劑,但可待因等強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥不宜用于有痰的患者,痰稠不易咳出時(shí)可用復(fù)方甘草合劑。第二祛痰:常用祛痰藥有復(fù)方氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。第三解痙:伴有胸悶、喘息等支氣管痙攣者可選用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來(lái)酸氯苯那敏等藥物。另外還需要結(jié)合抗菌藥物治療,一般選用青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等)、氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)、頭孢菌素類(lèi)等抗生素,及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物以控制氣管-支氣管內(nèi)的炎癥。給藥方法多為口服或肌肉注射,病情嚴(yán)重者可靜脈滴注。

    至于慢性支氣管炎,急性發(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主,慢性喘息型支氣管炎尚需給予解痙平喘治療。臨床緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā),應(yīng)加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體抵抗力。

    急性發(fā)作期及慢性遷延期,第一抗感染:抗生素的選擇和使用應(yīng)根據(jù)感染的主要致病菌以及感染的嚴(yán)重程度,必要時(shí)可進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。常用的抗生素有氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等,嚴(yán)重患者須聯(lián)合用藥或靜脈用藥。第二面祛痰、鎮(zhèn)咳:祛痰、鎮(zhèn)咳藥可以改善癥狀,同時(shí)也有利于感染的控制。常用祛痰藥鹽酸氨溴索(沐舒坦)30mg,或乙酰半胱氨酸400mg,每天3次,口服。溴己新(必嗽平)、氯化銨、復(fù)方甘草合劑等均有一定的祛痰作用。常用鎮(zhèn)咳藥有可待因等。慢性支氣管炎使用祛痰療法可以協(xié)助排痰,通暢呼吸道,所以對(duì)老年以及痰多患者祛痰治療尤為重要,慢支除少數(shù)刺激性干咳外,一般不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物,以免影響痰液排出,抑制呼吸中樞,加重呼吸道阻塞,使病情加重。第三解痙、平喘:喘息型慢性支氣管炎常須選用解痙平喘藥物,如氨茶堿、特布他林、沙丁胺醇、復(fù)方氯喘片等口服。如解痙平喘劑使用后效果不明顯,氣道仍有持續(xù)阻塞,必要時(shí)可少量試用糖皮質(zhì)激素。第四霧化療法:生理鹽水氣霧濕化吸入,或用超聲霧化吸入,可稀釋氣管內(nèi)的分泌物,有利排痰。也可選用抗生素、祛痰藥及解痙平喘藥進(jìn)行霧化吸入治療,常用吸入型支氣管擴(kuò)張劑如特布他林、沙丁胺醇或異丙托溴銨等氣霧劑。

    不管中醫(yī)還是西醫(yī),都應(yīng)該重視預(yù)防調(diào)護(hù)。首應(yīng)注意氣候變化,防寒保暖,飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)咸,嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除,避免刺激性氣體傷肺。預(yù)防的重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能,增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒應(yīng)及時(shí)診治。若久咳自汗出者,可酌選玉屏風(fēng)散、生脈飲服用。注意勞逸結(jié)合。緩解期應(yīng)堅(jiān)持“緩則治本”的原則,補(bǔ)虛固本以圖根治。適當(dāng)參加體育鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。平素易于感冒者,配合防感冒保健操,面部迎香穴按摩,夜間足三里艾熏。外感咳嗽,如發(fā)熱等全身癥狀明顯者,應(yīng)適當(dāng)休息。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作,尤其應(yīng)當(dāng)注意起居飲食的調(diào)護(hù),可據(jù)病情適當(dāng)選食梨、萊菔、山藥、百合、荸薺、枇杷等。

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