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    【干貨】好醫(yī)生的第一步——掌握問診的方法和內(nèi)容

    2020-04-30 14:18 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    咱們學(xué)中醫(yī)出身的醫(yī)生,對于西醫(yī)的問診方法和內(nèi)容總是會覺得在問診過程中不夠熟悉和全面,而問診恰恰是我們可以成為好醫(yī)生的第一步,所以小編特地從教材截取了相關(guān)內(nèi)容,讓大家對這部分內(nèi)容再次加深印象,以方便臨床中的應(yīng)用。

    第一步我們要知道問診的方法:

    問診時首先要關(guān)心體貼患者,營造寬松和諧的氣氛。醫(yī)師應(yīng)避免暗示性或誘導(dǎo)性提問。問診的過程中,醫(yī)師應(yīng)邊提問邊思考,隨時分析,歸納患者所陳述的各種癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次,去偽存真,采集全面、準(zhǔn)確的病史。

    第二步我們要熟悉問診的內(nèi)容:

    1.一般項目

    包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠性。

    2.主訴

    主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也就是本次就診的最主要原因。

    3.現(xiàn)病史

    現(xiàn)病史為問診的最重要內(nèi)容,爭取做到全面而詳細(xì)的詢問。

    (1)起病情況與患病時間:包括病因或誘因。

    (2)主要癥狀的特點(diǎn):此為診斷疾病的主要依據(jù),應(yīng)詳細(xì)詢問。其特點(diǎn)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素。

    (3)病情的發(fā)展與演變:癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn),都是病情的發(fā)展與演變的表現(xiàn)。

    (4)伴隨癥狀:常是鑒別診斷的重要依據(jù)。

    (5)診治經(jīng)過:應(yīng)詢問既往的重要診斷和檢查、主要治療措施及用藥情況,以便為制定本次診斷和治療方案時參考。

    (6)一般情況:病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便、體重變化等情況也應(yīng)詳細(xì)詢問。

    4.既往史

    包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。┩鈧中g(shù)、預(yù)防接種、過敏史等,尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。

    5.個人史

    包括出生地及居住地區(qū),職業(yè)和工作條件,習(xí)慣與嗜好,冶游史等。

    6.婚姻史

    婚姻史包括未婚或已婚,結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,性生活情況,夫妻關(guān)系等。

    7.月經(jīng)史及生育史

    月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡,月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù),經(jīng)血的量和顏色,經(jīng)期癥狀,有無痛經(jīng)與白帶,末次月經(jīng)日期,閉經(jīng)日期,絕經(jīng)年齡。記錄格式如下:

    初潮年齡   行經(jīng)期(天) 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡

    月經(jīng)周期(天)

    生育史包括妊娠與生育次數(shù)和年齡,人工或自然流產(chǎn)的次數(shù),有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。

    8.家族史

    包括雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況,特別應(yīng)詢問有無患同樣疾病者,有無與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

    完整而全面的問診,對于我們診斷疾病的方向和下一步需要做的檢查有著重要的指導(dǎo)意義,我們中醫(yī)醫(yī)生可以再結(jié)合中醫(yī)的“十問歌”(一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問舊疾十問因,再兼服藥參機(jī)變,婦女尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。),中西醫(yī)結(jié)合,可以使我們得到更多有效的信息,更加準(zhǔn)確判斷疾病。

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