考點(diǎn)精講：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 

心絞痛（胸痹）

A.診斷：

激動，飽食，劇烈活動后突發(fā)胸骨上段或中段之后，壓榨樣疼痛，持續(xù)3-5分鐘，

舌下含服硝酸甘油緩解。心電圖ST段壓低0.1mv以上，冠脈造影可以確診。

冠心病：

激動、飽食、運(yùn)動＋胸骨上中段壓榨性疼痛，

持續(xù)3－5分鐘＋服硝酸甘油緩解＝心絞痛

B.西醫(yī)治療：

穩(wěn)定型心絞痛

1.一般治療：休息，低脂飲食。（1分）

2.發(fā)作時治療：硝酸甘油0.3～0.6mg ，舌下含服。（1分）

3.緩解期治療：使用作用較持久的抗心絞痛藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等抗血小板藥物。（1分）

4.介入治療。（1分）

不穩(wěn)定型心絞痛

1.不穩(wěn)定性心絞痛，屬急性冠脈綜合征，應(yīng)收住入院。（1分）

2.一般治療：避免勞累，控制危險因素。（0.5分）

3.緩解癥狀：硝酸酯類，β受體阻滯劑。（0.5分）

4.抗血小板和抗凝：阿司匹林和氯吡格雷、肝素。（0.5分）

5.調(diào)脂治療。（0.5分）

6.擇期介入（PCI）和外科（CABG）治療：據(jù)造影結(jié)果而定。（1分）

中醫(yī)辯證論治

①心血瘀阻證

證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

②痰濁內(nèi)阻證

證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。

③陰寒凝滯證

證候：猝然胸痛如絞，天冷易發(fā)，感寒痛甚，形寒，甚至四肢不溫，冷汗自出，心悸氣短，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。

治法：辛溫通陽，散寒止痛。

方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

④氣虛血瘀證

證候：胸痛隱隱，時輕時重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結(jié)、代。

治法：益氣活血，通脈止痛。

方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

⑤氣陰兩虛證

證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦?，心煩多夢，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)、代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：生脈散合炙甘草湯。

⑥心腎陰虛證

證候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

方藥：左歸丸加減。

⑦心腎陽虛證

證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢水腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

治法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛。

方藥：參附湯合右歸丸加減。

心絞痛（胸痹，心痛）病機(jī)心脈痹阻，病位在心，涉及肝脾腎

（A）心血瘀阻證——活血化瘀，通脈止痛——血府逐瘀湯（★★★★★）

（B）痰濁內(nèi)阻證——通陽泄?jié)?，豁痰宣痹——瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯（★★★）

（C）陰寒凝滯證——辛溫通陽，散寒止痛——枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯

（D）氣虛血瘀證——益氣活血，通脈止痛——補(bǔ)陽還五湯

（E）氣陰兩虛證——益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)——生脈散合炙甘草湯

（F）心腎陰虛證——滋陰益腎，養(yǎng)心安神——左歸丸（★★★）

（G）心腎陽虛證——益氣壯陽，溫經(jīng)止痛——參附湯合右歸丸（★★★）

速記歌訣：胸痹血瘀濁瓜夏，寒桂氣補(bǔ)陰左歸，氣陰生炙陽右歸。

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