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    醫(yī)院住院病歷書寫內容及要求

    2020-05-22 18:17 醫(yī)學教育網
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    “醫(yī)院住院病歷書寫內容及要求”相信是準備參加醫(yī)學生崗位培訓的朋友比較關注的事情,為此,醫(yī)學教育網小編整理內容如下:

    1、住院病歷的每項內容書寫必須嚴格按照醫(yī)院要求書寫規(guī)范認真書寫,不得獨立創(chuàng)造、增加或減少書寫項目。

    2、按照住院病歷書寫時限要求及時完成病歷書寫內容。

    3、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

    4、住院電子病歷每項內容書寫完成簽字后,必須及時打印病歷內容,并放在紙質病歷夾內,避免出現醫(yī)療糾紛封存病歷時違反病歷書寫時限規(guī)定而舉證不能。

    5、住院期間的病歷,按規(guī)定只能提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用,使用時由臨床護將病歷送到病案室,與病案室專人交接復印后取回。

    6、患者住院后未發(fā)生費用,提出退院的可以不形成病歷,由科主任或護士長在病歷首頁上寫明退院原因并簽字,將病案首頁返還到病案室登記并重新啟用病案號。

    7、病歷書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整。表達準確、標點及術語準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

    8、實習、試用期醫(yī)務人員不能書寫的病歷內容包括入院記錄、表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉入轉出記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重討論記錄及會診記錄;實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當由本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名;進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

    9、當患方向醫(yī)院提出更正病歷中患者姓名、年齡或住址等基本情況時,不需要在病歷上進行更正,應通知患方向 經治醫(yī)生提交患者的身份證原件和更正申請,核對后開出更正證明即可,身份證復印件、更正申請要粘貼在病歷的封底處。

    10、病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫(yī)師簽字的現象,各項記錄結束時,簽署本人的全名,字跡清晰易辨。

    11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人或其他委托代理人員簽署同意協(xié)議書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者的近親屬簽署協(xié)議書,并及時記錄;患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意協(xié)議書。

    12、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用 24 小時制記錄。

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