“醫(yī)學生崗前培訓:病歷管理制度”相信是準備參加醫(yī)學生崗前培訓的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
病歷規(guī)范寫,完成要歸檔,僅代表個別醫(yī)院,供學員參考。
1.病歷書寫規(guī)定
(1)病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。
(2)病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔,不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日,記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目,由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
(3)新入院病員的入院記錄,由經(jīng)治醫(yī)師認真地書寫。實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄,首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。
(4)要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成,首次病程記錄必須在患者入院后8 才小時內(nèi)完成。
(5)實習醫(yī)師書寫或錄入的病歷,由經(jīng)治醫(yī)師審查,書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。
(6)病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的,凡施行特殊處理時,要記明施行方法和時間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對病?;颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。
(7)科間 會診由邀請科室提出會診目的和要求,會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字,集體會診及疑難病例討論,應(yīng)做詳細記錄。
(8)手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細記錄,手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成,由手術(shù)者書寫,特殊情況可由第助手書寫,手術(shù)者必須修改、簽名。
(9)醫(yī)師輪換時,應(yīng)書寫交接班記錄。住院時間較長的,每月30天應(yīng)寫一次階段小結(jié)。
(10) 凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院,必須書寫記錄,前者由主治醫(yī)師審查簽字,后者由科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成,除寫病歷摘要,治療經(jīng)過外,應(yīng)記載病情演變及搶救措施,死亡時間,死亡原因,上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者,應(yīng)有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論,應(yīng)做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。
(12)凡有藥物過敏史,或皮試陽性者,應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。
(13)化驗單應(yīng)按日期順序放置。(14)各科要認真檢查病歷書寫質(zhì)量,評定病歷質(zhì)量等級,作好檢查記錄,不斷總結(jié)經(jīng)驗,提高病歷書寫質(zhì)量。
2.病房病歷管理規(guī)定
(1)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單,要到病案科補貼。
(2)住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管:病人轉(zhuǎn)科時,病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送:病人轉(zhuǎn)院時,病歷不得借出,
(3)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。
(4)嚴禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴格處理。
(5)病歷封存的處理程序:患方提出病歷封存一報醫(yī)療安全辦公室
封存病歷復(fù)印件→醫(yī)安辦蓋章或醫(yī)患雙方蓋手印→醫(yī)患雙方在場一雙方簽字、蓋手印封存(病房或病案室保留原件)。
(6)封存的病歷由醫(yī)療安全辦公室保持。
3.歸檔病歷管理規(guī)定
(1)出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
(2)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
(3)病案只限于臨床、教學、科研人員借閱,須本人申請,科主任同意,醫(yī)務(wù)部審批后方可借閱,且不得隨意帶出病案室。
(4)病歷裝訂時要認真檢查,首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD-10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的,按整理不合格,一-登記,并通知科室重新補充或書寫。
(5)在病案管理工作中,發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯:
①玩忽職守泄露病案資料
借條或批準手續(xù),擅自出借病內(nèi)容元病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾病(手術(shù))。③處理分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤流網(wǎng)⑤病案責任性丟失、粘污、挖補、源抹、水浸、雨淋等。
(6)在病案管理工作中,發(fā)生下列問題可視為缺點:
①寫錯或計算機錄錯病案號.②歸檔病案排錯、插錯。
(7)嚴格執(zhí)行病歷保密制度,不得泄露病人的隱私,否則將承擔法律責任。
4.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定
(1)復(fù)印病歷需要提供的證件和資料:
①申請人為患者本人的,應(yīng)當提供其有效身份證明;
②申請人為患者代理人的,應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;
③申請人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料:
④申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書;
⑤申請人為 保險機構(gòu)的,應(yīng)當提供該保險機構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證明,經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該保險機構(gòu)一致),保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當提供該保險機構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證明,經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該保險機構(gòu)一致),保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
⑥公安、司法、人力資源社會保障以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)監(jiān)定等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,需提供該行政機關(guān)、司法機關(guān)、或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
(2)醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄出院 記來、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊市療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
(3)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和(中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復(fù)制病歷時,可以對已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復(fù)制。
(4)醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員,在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
以上是醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理的“醫(yī)學生崗前培訓:病歷管理制度”全部內(nèi)容,想了解更多醫(yī)學生崗前培訓知識及內(nèi)容,請點擊醫(yī)學教育網(wǎng)。醫(yī)學教育網(wǎng)成立至今已有15年,專注醫(yī)學考試培訓教育,已經(jīng)為數(shù)百萬學員提供了考證、從業(yè)和晉升等專業(yè)幫助,贏得了廣大醫(yī)學從業(yè)人員的認可和信賴,未來我們依然會為每一位在醫(yī)學路上不斷前進的你,提供便利的學習資源及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。