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    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第01期

    問題索引:

    一、外科輸血適應(yīng)證是什么?

    二、急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么?

    具體解答:

    一、外科輸血

    【輸血的適應(yīng)證】

    (一)大量失血(急性大量出血為輸血的主要,特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血)

    (二)貧血或低蛋白血癥

    常因慢性失血、紅細(xì)胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。

    手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥,應(yīng)予糾正:

    ①貧血而血容量正常的患者,原則上應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞。

    ②低蛋白血癥者可補(bǔ)充血漿或清蛋白液。

    (三)重癥感染

    全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者,可通過輸血提供抗體和補(bǔ)體,以增加抗感染能力。

    (四)凝血功能障礙

    根據(jù)引起病人凝血功能障礙的原發(fā)疾病,輸注相關(guān)的血液成分加以矯正:

    ①血友?。狠斪⒛蜃踊蚩寡巡∫蜃?/span>

    ②凝血因子Ⅰ缺乏癥:補(bǔ)充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑,也可用新鮮全血或血漿

    ③血小板減少癥或血小板功能障礙:補(bǔ)充血小板

    【輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治】

    ①最常見:發(fā)熱反應(yīng)

    ②最嚴(yán)重:溶血反應(yīng)

    ③最易污染的:血小板

    ④立即停輸血:溶血反應(yīng)+細(xì)菌污染反應(yīng)+循環(huán)超負(fù)荷+發(fā)熱及過敏反應(yīng)嚴(yán)重者

    【成分輸血——優(yōu)點(diǎn)】

    ·高效:根據(jù)患者的輸血需求加以選擇,針對(duì)性強(qiáng),療效顯著 

    ·安全:避免不良反應(yīng),減少病毒傳播幾率 

    ·有效保存:不同血液成分的保存條件各異,適宜條件才能保留其生物活性 

    ·保護(hù)血液資源:每份全血制備成多種成分,按患者需分配,使得血液資源得到充分利用

    【自身輸血】

    1、預(yù)存自身庫(kù)存血適應(yīng)癥:擇期手術(shù)+無禁忌癥

    方法:采血300~400ml/W,至多4次

    禁忌:血制品污染,腫瘤擴(kuò)散,開放性損傷,心肺不全,凝血障礙,原本貧血者

    2、血液稀釋回輸 

    方法:麻醉前取血,同時(shí)補(bǔ)充取血量血漿增量劑

    血量:<總血量20%~30%

    速度:200ml/5min

    3、術(shù)中失血回輸:回輸總量以不超過3500ml為宜

    二、急性腎衰竭

    【概述】

    各種原因引起的急性腎功能損害及由此所致的氮質(zhì)血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等一系列病理生理改變。
    特點(diǎn):尿量突然減少。①正常成人尿量:1000~2000ml/d;②少尿:<400ml/d;③無尿:<100ml/d。

    【病因】

    1、腎前性:血容量急劇減少,腎臟灌注不足(最常見)。

    2、腎性:腎實(shí)質(zhì)損傷。

    3、腎后性:主要是急性尿路梗阻(從腎盂-尿道的任意水平,最不常見)。

    【臨床表現(xiàn)】

    1、少尿或無尿期:一般為7~14日,尿比重低而固定。

    ①水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào):水中毒、高鉀、高鎂、高磷血癥和低鈣、低鈉、低氯血癥、酸中毒。

    ②代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐升高,形成尿毒癥。

    ③出血傾向:由血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加、肝功能損害等引起。消化道出血加重血鉀和尿素氮升高。

    此期最主要死因:水中毒和高鉀血癥

    2、多尿期:

    尿量>400ml/d,即為多尿期的開始;每日尿量可達(dá)3000ml以上,歷時(shí)14天。

    ①第一周:尿量增加,但血尿素氮、肌酐和血鉀仍升高。

    ②第二周:尿量大幅增加,低血鉀、鈉、鈣、鎂和脫水現(xiàn)象。

    主要并發(fā)癥:低血鉀和感染。故:補(bǔ)液、預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)平衡。

    3、恢復(fù)期

    由于嚴(yán)重消耗和營(yíng)養(yǎng)失調(diào),患者仍極其衰弱、消瘦、貧血、乏力。

    應(yīng)加強(qiáng)調(diào)理,防止并發(fā)癥和發(fā)展為慢性腎衰。

    【治療原則】

    1、少尿或無尿期的治療

    最主要死因:水中毒及高鉀血癥。

    治療原則:糾正水、電解質(zhì)失衡。

    ① 利尿劑:甘露醇,呋塞米。②控制液體。

    ③營(yíng)養(yǎng)。④預(yù)防和治療高血鉀。

    ⑤糾正酸中毒。⑥防治感染,應(yīng)用抗生素治療已存在及可能繼發(fā)的感染。

    ⑦血液凈化:包括血液透析、連續(xù)性腎替代治療(CRRT)和腹膜透析等。

    2、多尿期的治療

    (1)多尿早期氮質(zhì)血癥反復(fù)加劇,易繼發(fā)感染。

    (2)繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡,補(bǔ)液量:前日尿量的1/3~1/2。

    (3)補(bǔ)鉀。

    (4)增加蛋白質(zhì)入量。

    (5)積極治療感染,預(yù)防合并癥的發(fā)生。

    外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第01期(word版下載)

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