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    醫(yī)學考研:消化內(nèi)科筆記(4)

    2009-05-21 17:54 醫(yī)學教育網(wǎng)
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      4.腸結(jié)核(Interstinal Tuberculosis)

      一、臨床表現(xiàn)

      本病多見于青壯年,女性略多于男性

      1. 腹痛 多位于右下腹,提示好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛,是牽涉痛。右下腹有壓痛點。有時進餐可誘發(fā)。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時,可有腹絞痛,常位于右下腹或臍周,伴有腹脹,腸鳴音亢進,腸型與蠕動波

      2. 腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便2~4次/日,呈糊狀,不含粘液或膿血,不伴里急后重。病變嚴重、廣泛的患者可達每日10余次,偶可見粘液,膿液,極少見便血??砷g有便秘,呈羊糞狀,隔數(shù)日再腹瀉。增生性腸結(jié)核的多以便秘為主要臨床表現(xiàn)。

      3. 腹部腫塊 主要見于增生性腸結(jié)核。當潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎,病變腸曲和周圍組織粘連,或同時有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,也可有腹部腫塊。常位于右下腹,一般較固定,中等質(zhì)地,伴輕或中度壓痛。

      4. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥,表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱,伴盜汗??赏瑫r有腸外結(jié)核特別是活動性肺結(jié)核表現(xiàn)。增生性腸結(jié)核病程較長,全身情況一般較好。

      二、診斷

      如有以下特點考慮本?。?青壯年患者有腸外結(jié)核,主要是肺結(jié)核2臨床表現(xiàn)有腹痛,腹瀉,右下腹壓痛,也可有腹部腫塊,原因不明的腸梗阻,伴發(fā)熱,盜汗等結(jié)核毒血癥狀3X-ray鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄,腸段縮短變形等征象4結(jié)核菌素試驗強陽性。對高度懷疑的對象,抗結(jié)核治療(2-6周)有效,可作出腸結(jié)核的診斷。病變在回腸末端及結(jié)腸者,結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷和鑒別。部分困難病例,特別是增生性腸結(jié)核,需要剖腹探察可確診。

      三、鑒別診斷

      1. Crohn病 鑒別要點 1不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù); 2病程一般較腸結(jié)核更長,有緩解與復發(fā)趨勢;3X-ray檢查病變以回腸末段為主,可有其他腸段受累,并節(jié)段性分布;4瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見,可有肛門直腸周圍病變;5抗結(jié)核藥物治療無效;6臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者,切除標本及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù),有肉芽腫病變而無干酪樣壞死,鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。

      2. 右側(cè)結(jié)腸癌 較腸結(jié)核發(fā)病年齡大,常大于40歲。一般無結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。X-ray檢查抓喲是鋇劑充盈缺損,涉及范圍局限,不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查可確診。

      3. 阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 涉及盲腸者和腸結(jié)核相似,但往往有有相應的感染史,膿血便常見,可從糞便常規(guī)或腐化檢查發(fā)現(xiàn)有關病原體,結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷,相應特效治療有明顯療效。

      4. 其他 腸道惡性淋巴瘤,耶爾森菌腸炎及少見的感染性腸病鑒別

      四、治療

      1. 休息與營養(yǎng) 加強患者抵抗力?;顒有阅c結(jié)核須窩床休息,積極改善營養(yǎng),必要時可給PN。

      2. 抗結(jié)核化學治療 3對癥治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽堿藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。讀不完全性腸梗阻的患者,還需胃腸減壓,以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。

      4. 手術治療 適應癥包括 1完全性腸梗阻; 2急性腸穿孔,或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者;3腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。

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