髕骨骨折(fractures of patella)是較常見(jiàn)的損傷，在治療意見(jiàn)上頗不一致。例如采用手法復(fù)位外固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以及髕骨保留與切除等方面均有分歧。該疾病的病因：

　　骨折為直接暴力和間接暴力所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜和關(guān)節(jié)囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時(shí)，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂嚴(yán)重。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.表現(xiàn)：骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折，可觸及骨折線間隙。髕骨正側(cè)位 X 線可確診。對(duì)可疑髕骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實(shí)。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn)：髕骨內(nèi)可見(jiàn)橫斷或星形的X線透亮的骨折線，由于股四頭肌腱和髕腱的牽扯，骨折塊分離多較明顯，骨折上段向上移位，而下段無(wú)移位。如股四頭肌腱沒(méi)有完全斷裂，骨折移位較少見(jiàn)。

　　3.診斷：明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

　　4.并發(fā)癥

　　⑴早期并發(fā)癥：①創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重股骨干骨折內(nèi)出血可達(dá)500～1000ml甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克。處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。②擠壓綜合征：嚴(yán)重?cái)D壓傷導(dǎo)致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生。處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補(bǔ)液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開(kāi)減壓等。③血管神經(jīng)損傷：股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及蟈靜脈和坐骨神經(jīng)。處理原則做好骨折的固定，忌反復(fù)活動(dòng)患肢。④脂肪栓塞綜合征：股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動(dòng)，忌隨意搬動(dòng)。

　?、坪笃诓l(fā)癥：①骨折畸形愈合：分為成角畸形、短縮畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補(bǔ)償，短縮2.5cm以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。②骨折不連接：處理原則預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過(guò)早活動(dòng)。③膝關(guān)節(jié)僵直：長(zhǎng)時(shí)間的牽引固定膝關(guān)節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關(guān)節(jié)可造成膝關(guān)節(jié)攣縮僵硬。處理原則進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，手法按摩或手術(shù)松解等。

　　醫(yī)技檢查

　　攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位，而不用前后位。側(cè)位雖然對(duì)判明橫斷骨折以及折塊分離最為有用，但不能了解有無(wú)縱形骨折以及粉碎骨折的情況。斜位可常規(guī)采用外旋45°位，以避免與股骨髁重疊；既可顯示其全貌，更有利于診斷外側(cè)的縱形骨折。如懷疑內(nèi)側(cè)有損傷時(shí)，則可取內(nèi)旋45°位。如臨床高度懷疑有髕骨骨折而各位及側(cè)位X線片均未顯示時(shí)，可再照髕骨切位X線片。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.膝部腫脹、疼痛、壓痛，皮下淤血，關(guān)節(jié)內(nèi)積液，膝關(guān)節(jié)不能伸直，有時(shí)可在髕骨面摸到裂隙。

　　3.X線攝片可明確骨折類型及移位情況。

　　容易誤診的疾病

　　1.臨床上懷疑有髕骨骨折而X線片陰性者，還應(yīng)考慮有股 頭肌骨附著部或髕韌帶的髕骨附著部損傷的可能。這兩類損傷可以不帶有骨折片，但局部應(yīng)有顯著的壓痛，伸膝困難。

　　2.在鑒別診斷中應(yīng)注意除外二分髕。它多位于髕骨外上極，位于外緣及下緣者少見(jiàn)。副髕骨與主髕骨之間的間隙較整齊，臨床上局部無(wú)壓痛。但如有髕骨的應(yīng)力骨折則與副髕骨或其損傷較難區(qū)別。

　　治療原則

　　對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

　　1.石膏托或管型固定：此法適用于無(wú)移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

　　2.切開(kāi)復(fù)位固定：髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。

　?、鸥牧紡埩т摻z內(nèi)固定術(shù)：①適應(yīng)證：髕骨橫行骨折；能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折。②手術(shù)方法：髕前橫弧行切口，顯露骨折線，自遠(yuǎn)折端骨折面，逆行穿出用兩根直徑1.5mm的克氏針固定骨折端，手伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，用鋼絲環(huán)繞克氏針固定。另一針用同樣方法固定。③術(shù)后處理：不用外固定，術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。

　　⑵髕骨上極或下級(jí)切除，股四頭肌腱重新附麗術(shù)：①切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨折。②術(shù)后處理：用多量敷料包扎，長(zhǎng)腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復(fù)，無(wú)骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問(wèn)題。

　?、求x骨全切除：適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨折塊時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做“V”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的肌腱瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。

　?、润x骨骨折的辨證論治：無(wú)移位骨折可僅用夾板固定；有移位骨折必須有良好的復(fù)位，并保持關(guān)節(jié)面的完整光滑，恢復(fù)伸膝裝置的功能，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　⑸髕骨骨折的整復(fù)方法：先在無(wú)菌操作下，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血抽吸干凈，使骨折易于對(duì)位?；颊哐雠P位，膝伸直。術(shù)者用兩手的拇指、食指、中指分別捏住骨折的近、遠(yuǎn)端對(duì)推，使之相互接近；然后用一手的拇指、食指按住上下兩斷端，以另一手觸摸髕骨，以確定關(guān)節(jié)面是否平整。如仍有前后殘余移位，另一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前突起的另一端，使之復(fù)位。

　　⑹髕骨骨折的固定方法：無(wú)移位骨折可在患肢后側(cè)用單夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，夾板長(zhǎng)度由臀皺紋至足跟部。

　　有移位骨折復(fù)位滿意后，可用比髕骨稍大的抱膝環(huán)(內(nèi)墊棉花、外纏繃帶制作而成)或彈性抱膝兜固定髕骨，后側(cè)長(zhǎng)夾板將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位4周。若兩折端分離2cm以上的骨折用抱膝環(huán)固定困難者，復(fù)位滿意后可用抓髕器外固定。如復(fù)位不滿意，亦可采用切開(kāi)復(fù)位、張力帶鋼絲內(nèi)固定。難于整復(fù)及固定的粉碎骨折，可作髕骨部分切除或髕骨全切除術(shù)，術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4～5周。

　　3.近愈標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)位及固定良好，手術(shù)后傷口愈合，膝關(guān)節(jié)無(wú)積液。

　　4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合，膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯積液，功能良好。

　　預(yù)防

　　髕骨骨折，乃屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)行解剖或近解剖復(fù)位，否則會(huì)因關(guān)節(jié)面不平，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常疼痛影響生活及工作。這類骨折不能輕視，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院請(qǐng)骨科大夫診治。