股骨髁上骨折（supracondylar fractures of femur)指發(fā)生于腓腸肌起始點(diǎn)上2～4cm范圍內(nèi)的骨折。多發(fā)生于青壯年患者。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.外傷史：傷者常有明確的外傷史，直接打擊或扭轉(zhuǎn)性外力造成，而間接暴力多由高處跌地，足部或膝部著地所造成。

　　2.腫痛：傷肢由于強(qiáng)大暴力，致使骨折周圍軟組織損傷亦很嚴(yán)重，故肢體腫脹明顯而疼痛。

　　3.畸形：傷肢短縮，遠(yuǎn)折段向后旋轉(zhuǎn)，成角畸形。即使畸形不明顯。局部腫脹，壓痛及功能障礙明顯。

　　4.失血與休克：股骨下1/3骨折的出血量可達(dá)1000ml以上，如為開放性則出血量更大。剛?cè)朐旱膫麊T常有早期休克的表現(xiàn)，如精神緊張、面色蒼白，口干、肢體發(fā)涼、血壓輕度增高、脈搏稍快等。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中處理不當(dāng)及疼痛，均可加重休克。

　　5.腘動(dòng)脈損傷：股骨髁上骨折及股骨手下1/3骨折，二者凡向后移位的骨折端，均可能刺傷腘動(dòng)脈，腘窩部可迅速腫脹，張力加大。若為胭動(dòng)脈挫傷。血栓形成，則不一定有進(jìn)行性腫脹。腘動(dòng)脈損傷癥狀可有小腿前側(cè)麻木和疼痛，其下1/3以下肢體發(fā)涼，感覺障礙，足趾及踝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。所有腘動(dòng)脈損傷患者都有足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失這一特點(diǎn)，因此在骨折復(fù)位后搏動(dòng)仍不恢復(fù)者，即使患肢遠(yuǎn)端無發(fā)涼、蒼白、發(fā)紺，感覺障礙等情況，亦應(yīng)立即行胭血管探查術(shù)。Kennedy亦認(rèn)為在閉合復(fù)位后仍無足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)者，是危險(xiǎn)的信號(hào)。所以不應(yīng)長時(shí)間保守觀察，遲疑不決。如為腘動(dòng)脈血栓形成，產(chǎn)生癥狀有時(shí)較慢而不典型，開始足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，最后消失，容易誤診。延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　6.合并傷：注意傷員的全身檢查，特別是致命的重要臟器損傷者，在休克時(shí)腹部外傷癥狀常不明顯，必須隨時(shí)觀察，反復(fù)檢查及腹腔穿刺，以免遺漏。對(duì)車禍，礦井下事故，常為多發(fā)性損傷，應(yīng)注意檢查。

　　7.X線攝片：對(duì)無休克的傷員，首先拍片，以于解骨折的類型，便于立即作緊急處理。如有休克，需待緩解后，再作攝片。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.肢體功能障礙，局部腫脹、疼痛及壓痛、可有畸形。

　　3.注意有無血管、神經(jīng)損傷。

　　4.X線攝片可明確骨折情況。

　　容易誤診的疾病

　　1.股骨下端急性骨髓炎：發(fā)病急驟、高熱，寒戰(zhàn)、脈快，大腿下端腫痛，關(guān)節(jié)功能障礙，早期局部穿刺可能有深部膿腫，發(fā)病后7～10天拍片?？梢娪泄琴|(zhì)破壞，診斷便可確定。

　　2.股骨下端病理骨折：股骨下端為好發(fā)骨腫瘤的部位，如骨巨細(xì)胞瘤，骨肉瘤等?；颊哂泄晒窍露寺赃M(jìn)行性腫脹史，伴有疼痛遷延時(shí)間較長，進(jìn)行性加重，輕微的外傷可造成骨折，X線片可明確診斷。

　　治療原則

　　1.石膏及小夾板固定法：道用于成人無移位的股骨干下1/3骨折及股骨髁上骨折。兒童青枝型骨折，可行石膏固定或用四塊夾板固定，先在股骨下端放好襯墊，再用四根布帶綁扎固定夾板，一般固定6～8周后去除，練習(xí)活動(dòng)，功能恢復(fù)滿意。

　　2.骨牽引加小夾板固定：適用于移位的髁上骨折。后旋型在手法整復(fù)后，行髁上斯氏針骨牽引，膝屈至100°的位置上，置于托馬斯(Thomass)或勃朗(Braun)架上，使腓腸嘰松弛。達(dá)到復(fù)位，然后外加小夾板周定。

　　前移型可采用脛骨粗隆牽引，牽引姿勢(shì)、位置同上。在牽引情況下，遠(yuǎn)折段向相反方向整復(fù)，即可復(fù)位。如牽引后仍不復(fù)位，可在硬膜外阻滯麻醉下行手法整復(fù)，勿使用暴力，注意腘血管的損傷，如骨折尖端刺在軟組織內(nèi)，可用撬撥法復(fù)位后。外加小夾板固定，屈膝牽引4～6周，牽引期內(nèi)膝關(guān)節(jié)不斷地進(jìn)行功能練習(xí)。牽引解除后，仍用夾板或石膏托圈定，直至骨折臨床愈合。牽引復(fù)位時(shí)間約在l～7天內(nèi)，宜用床邊X線機(jī)觀察。

　　本法優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)，安全，愈合率高。配合早期功能鍛煉，減少了并發(fā)癥。但傷員臥床時(shí)間較長，有時(shí)需反復(fù)床邊透視、復(fù)位及凋整夾板或壓墊，雖不愈合者極少。但畸形愈合者常見。如有軟組織嵌入骨折端，則不易愈合。橫斷骨折可見過度牽引而致骨折端分離，造成延遲愈合。開放性股骨髁上骨折合并腘動(dòng)脈。腓總神經(jīng)等損傷者則不宜牽引，需行手術(shù)治療，以免加重血管、神經(jīng)的損傷。

　　3.股骨髁上骨折撐開器固定法：本法適用于股骨髁上骨折而無血管損傷者。并且遠(yuǎn)折段較短，不適宜內(nèi)固定的傷員。在硬膜外阻滯麻醉下，采用斯氏針，分別在股骨髁及股骨近折段各橫穿一斯氏針，兩針平行，在針的兩側(cè)各按裝一個(gè)撐開器，然后在透視下手法整復(fù)，並調(diào)整撐開器的長度，待復(fù)位后，采用前、后石膏托固定于屈膝位。如骨折處較穩(wěn)定，可將撐開器轉(zhuǎn)而為加壓，使骨折處更為穩(wěn)定牢固。固定4～6周后拔針，繼續(xù)石膏固定，直至骨折臨床愈合。若手法整復(fù)失敗，可考慮切開復(fù)位，從股骨下端外側(cè)縱切開，直至骨折端，避開腘血管，整復(fù)骨折后，仍在骨折的上、下段穿針如上，外用撐開器，縫合傷口。因髁上骨折的遠(yuǎn)折段甚短，無法內(nèi)固定。本法使用撐開器代替牽引，患者可較自由的在床上起坐活動(dòng)，避免了牽引之苦，是個(gè)簡單易行的方法。

　　4.術(shù)后處理：術(shù)畢需外上長腿石膏托，抬高患肢，將下肢置于勃朗架上。有利于靜脈回流：另一種情況術(shù)后不上石膏托，為對(duì)抗股部肌肉的拉力，可行小腿皮牽引，2～3周后拆除，再以石膏管型固定。功能練習(xí)從第10天拆線后開始，先練習(xí)肌肉等長收縮，每小時(shí)活動(dòng)5分鐘，夜間停止，術(shù)后8～l0周拆石膏。開始不負(fù)重練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，待拍片及檢查骨折已臨床愈合時(shí)，再開始負(fù)重練習(xí)。但手術(shù)內(nèi)固定的傷員，其骨折愈合時(shí)間較非手術(shù)治療者長，一般需要4～5個(gè)月方能臨床愈合。

　　股骨下端為松質(zhì)骨，螺絲釘當(dāng)時(shí)固定較緊，兩周后便可松動(dòng)，術(shù)后仍需加外固定以防錯(cuò)位。另一種情況是手術(shù)固定的傷員愈合較遲，由于過早負(fù)重及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，增加了骨折處的杠桿力，使股骨下端前側(cè)的鋼板，螺絲釘松動(dòng)翹起。為防止此種并發(fā)癥，應(yīng)定期拍片。下地負(fù)重活動(dòng)之前，必須確認(rèn)已經(jīng)臨床愈合，而不只是骨折固定時(shí)間已到的片面愈合時(shí)間概念。

　　股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折段過短，沒有固定兩枚螺絲釘?shù)拈L度，則不宜采用本法。即使遠(yuǎn)折端能勉強(qiáng)上兩枚螺絲釘，在股骨遠(yuǎn)折端前側(cè)置鋼板和固定螺絲釘是比較困難的，取除亦同樣困難。因此，放置前側(cè)鋼板不宜過低，同時(shí)必須注意髕骨滑動(dòng)是否受到阻礙。否則會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

　　雙鋼板縱形置于股骨下端前、外側(cè)，二者互成90°角。從力學(xué)觀點(diǎn)來看，固定較為確實(shí)而穩(wěn)定，限制了前后及左右兩個(gè)方面的應(yīng)力?？梢栽缙诰毩?xí)肌肉的等長收縮。拆石膏后可不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而免除受長期牽引之苦。

　　5.近愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折對(duì)位對(duì)線良好，手術(shù)后傷口愈合。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合，功能完全或基本恢復(fù)。