當腸道與其他空腔臟器或與體表間存在異常的通道時即為腸瘺。發(fā)生于小腸的為小腸瘺。小腸瘺又可根據(jù)座位于何段小腸而分為十二指腸瘺，空腸瘺和回腸瘺。當腸瘺與其他空腔臟器如膽道、尿路、生殖道或其他腸段相通時稱為內(nèi)瘺；反之，如與體表相通則外瘺。十二指腸及屈氏韌帶下方100cm范圍內(nèi)的腸瘺為高位瘺，遠段回腸瘺則為低位瘺。根據(jù)小腸瘺排液量的多與少又可分為高流量瘺和低流量瘺。

　　腸瘺在腹部外科臨床工作上并不少見。由于外科技術(shù)的進步使手術(shù)范圍不斷擴大，且對同一病人常應用手術(shù)治療、化學療法、放射治療等多種療法，均使腸瘺的發(fā)生率有所增高。小腸瘺產(chǎn)生后，并發(fā)癥的發(fā)生率高，死亡率迄今仍在10%～30%之間。

　　腸瘺原因很多，大致可分為手術(shù)、損傷、疾病引起和先天性等。其中絕大部分為手術(shù)所引起。

　　1.手術(shù)所致為腸瘺最常見的原因

　?、盼改c道吻合口漏。是引起腸瘺的常見原因。很多吻合口漏是由于操作技術(shù)上的缺點。例如吻合兩端胃腸道管徑相差過多，吻合時對合不夠均勻使在一處存在較大孔隙；吻合口吻合過密或過疏；吻合口血供不足或張力過高；吻合部腸壁水腫、疤痕或有癌腫浸潤等。手術(shù)后吻合口遠端腸道梗阻或近側(cè)胃腸道減壓不良亦為產(chǎn)生吻合口瘺的原因。

　?、剖改c瘺。由于僅有部分腹膜復蓋、十二指腸在吻合或縫合后易發(fā)生瘺。按瘺發(fā)生于殘端縫閉處或腸壁切開縫合處可分為端瘺和側(cè)瘺，其中以側(cè)瘺丟失腸液更為嚴重，預后也更差。

　?、鞘中g(shù)損傷。腹部手術(shù)時如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術(shù)者經(jīng)驗不足、動作粗暴時可損傷腸壁或其血供應而造成腸瘺。其中特別以廣泛性腸粘連手術(shù)分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。

　?、仁中g(shù)后遺留紗布等異物或引流管、鋼絲縫線等放置不當。腹腔內(nèi)遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經(jīng)手術(shù)引流后形成外瘺。腹部手術(shù)后安放引流管不當（管太硬，導管緊壓腸壁上）可壓迫、磨損腸壁而形成外瘺。

　　2.外傷腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺。尤其是部分位腹膜后的十二指腸，因固定而易受擠壓傷。腸穿破一般進入游離腹腔，造成彌漫性腹膜炎；后壁穿破形成腹膜后膿腫，以后可破入游離腹腔。

　　3.疾病造成腸瘺。急性闌尾炎穿孔后常形成闌尾周圍膿腫，引流后往往形成闌尾殘端瘺。炎性腸病如Crohn病、腸結(jié)核等和腸道腫瘤均可形成腸穿破和腸瘺。Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病尚可造成不同腸段間的內(nèi)瘺。另一種常見的內(nèi)瘺為膽囊或膽管與腸段間的內(nèi)瘺。當膽囊因炎癥與十二指腸發(fā)生粘連后，膽囊內(nèi)結(jié)石可壓迫膽囊粘連處造成缺血、壞死后成為內(nèi)瘺（膽囊十二指腸瘺）。膽囊瘺也可通入胃或結(jié)腸。十二指腸球部潰瘍亦可合并膽囊或膽管十二指腸瘺。急性壞死性胰腺炎并發(fā)膿腫后也可破潰入腸道而形成腸瘺。

　　4.先天性異常卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。

　　腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異。一般說高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重。大致有下述病理生理改變。①失水和電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂：成年人每日胃腸道分泌液量估計為7000～10000ml，大部分在回腸和結(jié)腸近段重行吸收。所以十二指腸和空腸上段的高位腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達7000ml。因此，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環(huán)衰竭、休克。②感染：少數(shù)腸瘺乃手術(shù)引流處不愈合而形成。這些瘺在形成過程中不伴有明顯的局部或全身感染。然而大多數(shù)腸瘺在形成過程均并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，并發(fā)膿腫，單個或多個。病人有發(fā)熱、腹痛、腹脹，胃腸道功能紊亂如惡心、嘔吐、納差、腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒癥狀，甚至敗血癥、休克、死亡；亦可并發(fā)應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。③營養(yǎng)不良：隨著腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質(zhì)的喪失，消化吸收功能受到損害，于是造成負氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血、低蛋白血癥，甚至形成惡液質(zhì)而死亡。④瘺口周圍皮膚糜爛：由于消化液長時間侵蝕，瘺口周圍皮膚極易發(fā)生糜爛，病人訴劇烈疼痛。尤其高位腸瘺腸液內(nèi)含豐富消化酶，更易產(chǎn)生皮膚損害。腹腔內(nèi)瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位、不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時期亦有不同的表現(xiàn)。

　　十二指腸瘺流出物含有膽汁及胰液。空腸瘺流出黃色稀蛋花樣液。瘺口位置越高、瘺口越大、或瘺口遠端有梗阻者，流出的消化液越多。如無適當治療、脫水、酸中毒、急性腎功能衰竭、惡病質(zhì)等將很快出現(xiàn)。瘺口或手術(shù)切口周圍常有皮膚糜爛。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.有腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染、炎性腸病、腫瘤等病史。

　　2.腹部切口、創(chuàng)口或引流口有腸液、糞便和氣體溢出。

　　3.B超和腹部攝片檢查，觀察有無腹腔或膈下膿腫或膈下游離氣體，有陽性發(fā)現(xiàn)應予引流。即使無陽性結(jié)果仍不能除外，可做腹腔穿刺以證實臨床診斷。

　　4.口服染料試驗是最簡便實用的方法。給病人口服染料如美藍、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，并根據(jù)排出的時間推測瘺的部位高低，排出染料數(shù)量的多少也可作為推測瘺口大小的一個因素。

　　5.瘺管造影是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細塑料導管，瘺口用金屬物作標志。從導管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時在熒光屏上觀察造影劑的走向。據(jù)以了解瘺管長短，通向何段腸道，有無膿腫存在等。

　　6.胃腸道鋇餐造影亦可顯示腸瘺的部位，有無瘺遠側(cè)腸道梗阻。如懷疑結(jié)腸瘺時也可做鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內(nèi)瘺，腹部平片就可見到膽道內(nèi)氣體顯影，在鋇餐時則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進入膽囊或膽管而證實診斷。

　　7.剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹部瘺口與腸管相通，或與其他空腔臟器相通。

　　三、治療原則

　　凡因腸壁有病變而發(fā)生的腸瘺，或腸瘺下方腸腔有梗阻的，均難自行愈合。外腸瘺一旦發(fā)生，都應視為一種較嚴重的情況，須進行積極的處理，包括維持病人的營養(yǎng)和水分，保護腸瘺周圍的皮膚和控制感染。經(jīng)過一段時期的治療后，如果腸瘺仍無自愈的趨勢時，即應考慮進行腸瘺切除術(shù)或腸瘺修補術(shù)。內(nèi)腸瘺無自愈趨勢，而且常引起與腸道相通的器官的反復感染，應盡早采用手術(shù)治療。

　　1.腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療。

　　2.腸外瘺的治療因不同病期而異。

　?、旁缙冢焊鼓ぱ灼?，大致在發(fā)病后2～4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護瘺口周圍皮膚。①發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流；②糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂；③應用抗生素以控制感染擴散；④控制腸瘺，防止皮膚糜爛。

　?、浦衅冢捍笾聻椴『蟮?、3個月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護瘺口旁皮膚。更重要的是補充營養(yǎng)，增強體質(zhì)，爭取腸瘺自行閉合。補充營養(yǎng)的方法有多種，應根據(jù)具體情況予以選擇：①靜脈營養(yǎng)；②經(jīng)導管或經(jīng)口進食。

　?、呛笃冢褐改c瘺發(fā)生3個月后。此時營養(yǎng)維持滿意，胃腸道功能已恢復，如腸瘺未愈合，可進行手術(shù)治療。殘端或縫閉或做腹壁造口，待瘺愈合后再做二期手術(shù)切除粘連腸團。