非典型肺炎的臨床表現(xiàn)

　　非典型肺炎患者早期臨床表現(xiàn)為乏力、食欲下降，繼而出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀，如劇烈咳嗽，痰少或痰中帶血，可有肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀，體格檢查通常無(wú)明顯異常，胸部X線可見(jiàn)兩肺條索狀或點(diǎn)片狀陰影，血常規(guī)示白細(xì)胞正常或偏低。

　　肺炎支原體肺炎

　　肺炎支原體可在呼吸道黏膜上皮內(nèi)潛伏，部分患者無(wú)明顯癥狀；但大部分患者為顯性感染。該病在3歲以下兒童以上呼吸道感染多見(jiàn)，成人以肺炎表現(xiàn)為主。

　　該病潛伏期14～21天，起病緩慢。臨床特征為逐漸加重的咳嗽，患者通常在出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適后2天左右咳嗽頻率和嚴(yán)重度逐漸加重，痰少而白，非膿性，可有血絲?？砂橛邪l(fā)熱，寒顫少，有較多肺部并發(fā)癥。1/3患者有肺外表現(xiàn)。各神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相對(duì)嚴(yán)重，可表現(xiàn)為腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等，及時(shí)使用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇可使病情嚴(yán)重患者獲益。皮膚表現(xiàn)多樣，多數(shù)為多形性紅斑、紫癜等，嚴(yán)重者可發(fā)生史蒂文斯-約翰遜綜合征。血液系統(tǒng)主要表現(xiàn)為冷凝集素增加、亞臨床表現(xiàn)的血細(xì)胞減少等?；颊呒∪馑嵬础⑽改c道癥狀（腹瀉等）較少，癥狀多輕微，有自限性，總病死率為1.4%.

　　肺炎衣原體肺炎

　　肺炎衣原體為嚴(yán)格的胞內(nèi)寄植，人為唯一宿主，通過(guò)呼吸道分泌物傳染，在人口集中地區(qū)可小范圍流行。

　　肺炎衣原體可潛伏在體內(nèi)，無(wú)任何癥狀，潛伏期長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，相對(duì)有特點(diǎn)的即“雙階段疾病現(xiàn)象”：早期為咽部不適、聲音嘶啞等上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱，數(shù)天甚至數(shù)周后上呼吸道癥狀逐漸減退，以咳嗽為主的下呼吸道癥狀逐漸明顯。免疫力正常人群病情輕，無(wú)需住院治療，即使行有效的抗生素治療，咳嗽等癥狀仍會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。衣原體感染一般癥狀較輕，主要為肺—支氣管感染，很少累及呼吸系統(tǒng)以外器官。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，總病死率為9%，多為繼發(fā)感染或合并癥。衣原體易導(dǎo)致持續(xù)、反復(fù)、隱匿感染醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　軍團(tuán)菌肺炎

　　軍團(tuán)菌為胞內(nèi)菌，以嗜肺軍團(tuán)菌最常見(jiàn)，有多種血清型，1型是主要病原。軍團(tuán)菌多為環(huán)境致病，水相關(guān)污染可導(dǎo)致局部暴發(fā)。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）肺炎患者中軍團(tuán)菌是第二位的病原體。

　　在非典型肺炎中，軍團(tuán)菌肺炎病情最重，未行有效治療病死率達(dá)45%.其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度差異極大，從輕微咳嗽、低熱、流感樣癥狀到高熱、精神異常，乃至呼吸衰竭。呼吸系統(tǒng)癥狀以咳嗽、胸痛為最常見(jiàn)，咳少量非膿痰，近一半患者有胸膜炎樣胸痛。全身癥狀較突出。50%患者有頭痛、定向力障礙、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，腦脊液檢查多正常。20%～40%患者有腹瀉等消化道癥狀。累及泌尿系統(tǒng)時(shí)表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿，發(fā)生率為1/4～1/2.相對(duì)緩脈為軍團(tuán)菌累及心臟的表現(xiàn)（排除其他原因后體溫＞39℃而心率無(wú)相應(yīng)增快），存在于30%～50%患者中。肺外并發(fā)癥少見(jiàn)，有心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、胰腺炎、腹膜炎等，總病死率達(dá)14%，應(yīng)警惕下列臨床表現(xiàn)：①持續(xù)高熱，體溫＞40℃；②痰液標(biāo)本中存在大量中性粒細(xì)胞而革蘭染色罕見(jiàn)細(xì)菌或僅有少量陰性桿菌；③低鈉血癥，血Na⁺≤130 mmol/L；④β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗生素治療無(wú)效；⑤不明原因的肺外表現(xiàn)，如腹瀉、腎功能衰竭、相對(duì)緩脈等；⑥發(fā)生于飲用水被軍團(tuán)菌污染地區(qū)。

　　影像學(xué)檢查

　　影像學(xué)檢查不能確定是否為非典型病原體感染。支原體肺炎可表現(xiàn)為肺門(mén)部小片狀浸潤(rùn)，胸膜滲出少；軍團(tuán)菌可為快速進(jìn)展的非對(duì)稱性雙肺浸潤(rùn)，下葉多見(jiàn)，可有空洞，胸腔積液常見(jiàn)，且浸潤(rùn)病灶吸收慢。肺炎衣原體感染影像學(xué)改變無(wú)特異性。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　以下方法可明確呼吸道病原。

　　直接鏡檢或抗原檢測(cè)呼吸道分泌物中檢測(cè)出非典型病原可直接、迅速確診，但敏感性低。支原體不能用革蘭染色鑒別，直接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）等檢測(cè)抗原缺乏敏感性；衣原體檢測(cè)也缺乏特異方法。直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道、胸水等標(biāo)本，軍團(tuán)菌檢測(cè)敏感性達(dá)70%.軍團(tuán)菌有一種熱穩(wěn)定及有抗胰蛋白酶活性抗原，其血清濃度低，濃縮尿液濃度可提高30～100倍，易被檢出。該法特異性100%，敏感性90%，常用的有放射免疫法（RIA）、免疫層析法（ICT）、直接熒光抗體法（DFA）等，3h內(nèi)可獲得軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病后3天即可陽(yáng)性，可持續(xù)2個(gè)月，甚至超過(guò)半年。軍團(tuán)菌抗原出現(xiàn)早（早于IgM），可避免早期特異性治療影響抗體形成、免疫低下使免疫球蛋白水平達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)等造成血清學(xué)假陰性，有助于早期診斷，但不能區(qū)分新發(fā)和既往感染，可結(jié)合血清IgM判斷。軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)僅對(duì)軍團(tuán)菌1型（約占軍團(tuán)菌的70%）有效。

　　病原培養(yǎng)

　　非典型病原體的培養(yǎng)均較為困難，肺炎支原體在不良環(huán)境中非常脆弱，需及時(shí)送檢并接種于專用細(xì)胞培養(yǎng)基。其生長(zhǎng)緩慢，陽(yáng)性結(jié)果需4～20天，陰性報(bào)告則需6周，培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。

　　肺炎衣原體培養(yǎng)需選擇特定細(xì)胞株，并通過(guò)微量免疫熒光（MIF）確認(rèn)，3～7天可有結(jié)果。在排除支原體污染等后，分離培養(yǎng)陽(yáng)性可確診衣原體感染。

　　軍團(tuán)菌培養(yǎng)通常需1周，陽(yáng)性結(jié)果有確診價(jià)值。軍團(tuán)菌對(duì)生長(zhǎng)條件有特殊要求，生長(zhǎng)時(shí)需L-半胱氨酸和鐵鹽，從有機(jī)化合物中攝取營(yíng)養(yǎng)，可利用氨基酸作為能量和碳源。目前公認(rèn)陽(yáng)性率高的培養(yǎng)基仍是活性碳酵母浸膏（BCYE）瓊脂培養(yǎng)基。近年來(lái)由于更簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法及非標(biāo)準(zhǔn)改良培養(yǎng)基的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率下降醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　血清學(xué)檢查

　　血清學(xué)檢測(cè)靈敏性、特異性均較好，但對(duì)部分早期患者或免疫力低下患者，敏感性較差。

　　支原體IgM抗體陽(yáng)性是急性感染標(biāo)志，但再次感染IgM可陰性；IgG在1個(gè)月后達(dá)峰值，持續(xù)數(shù)年，可用于流行病學(xué)調(diào)查。

　　血清學(xué)檢查是診斷衣原體感染的主要手段。微量免疫熒光法可鑒別IgM和IgG，并區(qū)分急性和既往感染。初次感染者IgM在發(fā)病后1周出現(xiàn)，可持續(xù)6個(gè)月；而IgG則在感染后6～8周出現(xiàn)。再次感染后一般無(wú)IgM，而IgG滴度可在1周內(nèi)升至1:512.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性者可出現(xiàn)假陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙份血清抗體滴度呈4倍或以上增高；或IgM≥1:32，IgG≥1:512為急性感染，1:16≤IgG＜1:512為既往感染。ELISA檢測(cè)血清抗體特異性和敏感性也很高，在排除類(lèi)風(fēng)濕因子影響后診斷價(jià)值很高。

　　軍團(tuán)菌感染后1周開(kāi)始出現(xiàn)IgM抗體，2周后出現(xiàn)IgG抗體。間接免疫熒光法（IFA）檢查雙份血清抗體滴度呈4倍或以上增高、或≥1:128為急性感染。抗體高效價(jià)出現(xiàn)需要一定時(shí)間，發(fā)病1周后約有1/4的患者結(jié)果陽(yáng)性；銅綠假單胞菌、結(jié)核菌等可出現(xiàn)假陽(yáng)性，但效價(jià)不高。

　　特異性核酸檢測(cè)

　　PCR可檢測(cè)痰液、胸水、組織等標(biāo)本，靈敏度和特異性很高。其關(guān)鍵是選擇特異引物，缺點(diǎn)是容易污染、存在假陽(yáng)性和假陰性可能、操作過(guò)程尚需標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2006年日本呼吸協(xié)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》首次嘗試推薦以臨床特征為主的非典型肺炎和細(xì)菌性肺炎鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要針對(duì)輕至中度肺炎），其中非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＜60歲；②無(wú)或僅有輕微的基礎(chǔ)疾?。虎垲B固性咳嗽；④胸部體格檢查無(wú)明顯異常；⑤無(wú)痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原體；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×10⁹/L.上述6條中滿足至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，該標(biāo)準(zhǔn)敏感性77.0%，特異性93.0%；滿足①~⑤至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性83.9%，特異性87.0%.

　　我國(guó)于1992年4月制定了《軍團(tuán)菌肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。主要診斷依據(jù)：①有發(fā)熱、寒顫、咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀；②胸部X線有炎癥性陰影；③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔積液在BCYE或其他特殊培養(yǎng)基上培養(yǎng)有該細(xì)菌生長(zhǎng)；④呼吸道分泌物直接涂片熒光抗體檢查陽(yáng)性；⑤血IFA檢查前后兩次抗體效價(jià)呈4倍或以上增高（≥1:128），血試管凝集試驗(yàn)（TAT）檢測(cè)前后兩次抗體效價(jià)呈4倍或以上增高（≥1:160），血微量凝集試驗(yàn)（MAA）檢測(cè)前后兩次抗體效價(jià)呈4倍或以上增高（≥1:64）。

　　凡有①、②二項(xiàng)，并有③～⑤任一項(xiàng)者，可診斷嗜肺軍團(tuán)菌肺炎醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　對(duì)于IFA或TAT效價(jià)僅一次升高（前者≥1:256；后者≥1:320），同時(shí)臨床和X線有肺部炎癥表現(xiàn)的病例可考慮為可疑軍團(tuán)菌肺炎。