為什么美國(guó)醫(yī)生從自由職業(yè)者走向受雇于醫(yī)院？——對(duì)醫(yī)改政策配套的啟示

    醫(yī)生應(yīng)該是自由職業(yè)還是受雇于醫(yī)院拿工資，一直是中國(guó)醫(yī)改討論中的熱點(diǎn)之一。2009年新醫(yī)改就提出鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，廣東等地隨之開展了試點(diǎn)工作。今年的政府工作報(bào)告強(qiáng)調(diào)了“完善和推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度”，相信在不久的將來(lái)，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策將在全國(guó)范圍內(nèi)推開。2011年3月1日起，《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》已經(jīng)正式實(shí)施。而與此同時(shí)，美國(guó)近年來(lái)卻出現(xiàn)了越來(lái)越多的醫(yī)生放棄自由職業(yè)者身份，受雇于醫(yī)院的趨勢(shì)�！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》文章顯示，美國(guó)受雇于醫(yī)院的基層醫(yī)生（Primary Care Physicians）和�？漆t(yī)生（Specialist Physicians）自2000年以來(lái)逐年上升；尤其是2005年以來(lái)，執(zhí)業(yè)醫(yī)生（Physician Practices）受雇于醫(yī)院的比例從25%上升到了2008年的50%以上，并預(yù)計(jì)將持續(xù)增加。這一現(xiàn)象對(duì)中國(guó)正在推進(jìn)的醫(yī)改應(yīng)有怎樣的啟示？

    為什么要允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，表面的分析看似很有道理：之所以“看病難”，就是因?yàn)獒t(yī)生少，尤其好醫(yī)生少，如果允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，那么更多病人就有機(jī)會(huì)看到好醫(yī)生了。尤其是，很多觀點(diǎn)指出國(guó)際做法就是讓醫(yī)生也能夠成為真正的自由職業(yè)者，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)就是通過(guò)合同和法律就可以管住所有的醫(yī)療行為。雖然這些觀點(diǎn)并未明指這個(gè)“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”具體來(lái)自全世界200個(gè)左右國(guó)家中的哪一個(gè)或哪一些，但美國(guó)無(wú)疑是這一經(jīng)驗(yàn)的重要來(lái)源。美國(guó)是在過(guò)去很長(zhǎng)一段歷史，全科醫(yī)生和�？漆t(yī)生都主要是自由職業(yè)者的典型國(guó)家。而英國(guó)、芬蘭、丹麥等一半左右的歐洲國(guó)家和日本、韓國(guó)這兩個(gè)亞洲的OECD國(guó)家只有部分全科醫(yī)生是自由職業(yè)者，其�？漆t(yī)生主要是受雇醫(yī)院的。

    于是，在推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革之際，考察美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的受雇趨勢(shì)是一件非常有意思的事情。為什么在我們大張旗鼓地向美國(guó)學(xué)習(xí)的同時(shí)，美國(guó)卻在朝相反的方向發(fā)展？自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入明顯高于受雇于醫(yī)院醫(yī)生的收入。OECD國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)是唯一一個(gè)受雇醫(yī)生的收入能夠和自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入持平的國(guó)家。為什么近年來(lái)越來(lái)越多美國(guó)的醫(yī)生卻愿意被醫(yī)院雇傭呢？

    第一種解釋從醫(yī)生本身出發(fā)：越來(lái)越多醫(yī)生因?yàn)椴幌氤袚?dān)過(guò)大的經(jīng)營(yíng)責(zé)任和無(wú)休無(wú)止的工作，而選擇受雇于醫(yī)院。美國(guó)的傳統(tǒng)是醫(yī)生自己開診所，但是自己開診所必須承擔(dān)很大的經(jīng)濟(jì)壓力，必須隨叫隨到，否則就賺不到錢。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》2011年4月1日的報(bào)道，新一代的醫(yī)學(xué)生并不想過(guò)他們同行前輩那樣辛苦的生活，但是又背負(fù)著支付醫(yī)學(xué)院學(xué)費(fèi)的債務(wù)，因此更愿意受雇于醫(yī)院，而且醫(yī)院可以給他們提供更好的服務(wù)和發(fā)展空間。而對(duì)于一些上年紀(jì)的醫(yī)生，如果預(yù)計(jì)自己招不到很好的醫(yī)生繼任，也傾向于將診所并入醫(yī)院。2010年美國(guó)Commonwealth基金會(huì)針對(duì)醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89%的受訪醫(yī)生贊成受雇于醫(yī)院，按醫(yī)療質(zhì)量和資源節(jié)約情況獲取報(bào)酬。

    第二種解釋從醫(yī)院的角度出發(fā)：醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的長(zhǎng)期投資優(yōu)于短期投資，在醫(yī)療費(fèi)用控制日益嚴(yán)格，醫(yī)院面臨更強(qiáng)預(yù)算約束的情況下，以長(zhǎng)期雇傭醫(yī)生替代短期合約是醫(yī)院的理性選擇。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2011年3月的文章分析，醫(yī)院在每個(gè)新醫(yī)生身上，頭三年每年將損失15-25萬(wàn)美元，三年之后才能指望成長(zhǎng)起來(lái)的新醫(yī)生為醫(yī)院賺錢。

    第三種解釋是從醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度出發(fā)：醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列契約關(guān)系組成，一組組契約之間需要配套。醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療支付制度的改革要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系也必須相應(yīng)改革。在費(fèi)用控制壓力下，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式——按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系從隨時(shí)合約走向長(zhǎng)期雇用。

    醫(yī)療衛(wèi)生體系中最著名，也是最棘手的契約就是患者、供方和保險(xiǎn)方的三角博弈關(guān)系。由于信息問(wèn)題，這組契約關(guān)系中廣泛存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這些是醫(yī)療衛(wèi)生體系中費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和其他很多問(wèn)題的重要原因。在傳統(tǒng)的美國(guó)醫(yī)療體系中，醫(yī)生是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的自由職業(yè)者，因此這一三角關(guān)系又多一個(gè)博弈者，是患者、醫(yī)生、醫(yī)院和保險(xiǎn)方的四角博弈關(guān)系。由于有保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，患者有動(dòng)力消費(fèi)更多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生作為患者的代理人，決定了患者消費(fèi)多少；醫(yī)院也希望讓患者多住院，醫(yī)生作為醫(yī)院的客戶，決定了醫(yī)院有多少病人；病人是醫(yī)生的，而不是醫(yī)院的客戶，醫(yī)生把醫(yī)院當(dāng)做免費(fèi)的工作間。1970年代末擔(dān)任美國(guó)衛(wèi)生教育福利部長(zhǎng)的約瑟夫？卡里法諾（Joseph Califano）認(rèn)為，這是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用飛速上升的關(guān)鍵體制原因。

    1980年代開始美國(guó)意識(shí)到過(guò)高的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用成為阻礙其產(chǎn)業(yè)，比如汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素，并著手進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的控制，企業(yè)、醫(yī)院、政府進(jìn)行了各種各樣的嘗試，核心就是調(diào)整這組四角契約關(guān)系，其中最根本性的變革有兩個(gè)：一個(gè)是推行管理保健，也就是讓提供方——醫(yī)院和購(gòu)買方——保險(xiǎn)整合為一體；另一個(gè)是支付制度改革，從按項(xiàng)目付費(fèi)走向按病種、按人頭、按健康效果付費(fèi)等更為整合的支付方式，隨著信息技術(shù)等的發(fā)展，這些改革在近年才取得較為實(shí)質(zhì)性的效果。這兩個(gè)變革也正是美國(guó)醫(yī)生從自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)為受雇于醫(yī)院的重要驅(qū)動(dòng)力。

    美國(guó)第一次醫(yī)生受雇于醫(yī)院的浪潮發(fā)生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣，管理保健集團(tuán)就通過(guò)支付工資、限制加盟醫(yī)院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫(yī)生和醫(yī)院整合在一起�！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》1988年的文章顯示，1980年代末，20%到25%的醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院雇員，尤其是35歲以下的醫(yī)生中，40%的男性醫(yī)生和60%的女性醫(yī)生受雇于醫(yī)院。這一比例保持了很長(zhǎng)一段時(shí)間，新世紀(jì)以來(lái)開始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，這和美國(guó)近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力更為嚴(yán)峻和醫(yī)療支付制度改革力度加強(qiáng)相關(guān)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式改變之后，提供方必須節(jié)約成本，才能盈利。此時(shí)，如果醫(yī)生個(gè)體還是單打獨(dú)斗，一方面由于缺乏規(guī)模和范圍效應(yīng)，很難節(jié)約成本；另一方面技術(shù)上也不可行，美國(guó)的�？漆t(yī)生都非常專，每個(gè)人都只擅長(zhǎng)某一科或某一項(xiàng)技術(shù)，無(wú)法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費(fèi)。

    醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，乃至自由執(zhí)業(yè)，已經(jīng)逐漸成為中國(guó)醫(yī)改的政策方向。雖然新政策剛開始實(shí)施和推進(jìn)，其效果還有待觀察。但面對(duì)“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”的主要來(lái)源國(guó)的改革趨勢(shì)，一些醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展規(guī)律值得引起我們深思。

    第一，醫(yī)生們，尤其是新生代的醫(yī)生們做好準(zhǔn)備了嗎？當(dāng)然，中國(guó)的情況和美國(guó)還不一樣，醫(yī)學(xué)生雖然教育成本比其他學(xué)科相對(duì)要高，但并不像美國(guó)醫(yī)學(xué)生那樣背負(fù)巨額債務(wù)。醫(yī)院也承擔(dān)了主要的經(jīng)營(yíng)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，這種體制在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后可能仍然延續(xù)。但是天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐，兩種體制各有利弊，想要同時(shí)擁有兩種體制的優(yōu)勢(shì)，恐怕不現(xiàn)實(shí)，也不可持續(xù)。

    第二，醫(yī)院做好準(zhǔn)備了嗎？短期看，醫(yī)生和醫(yī)院契約關(guān)系的這個(gè)改變，要求醫(yī)院進(jìn)行一系列操作層面的調(diào)整，比如，醫(yī)療收入的分配機(jī)制，醫(yī)生和醫(yī)院各分多少，按什么分？再比如，醫(yī)療事故責(zé)任的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)生和醫(yī)院各承擔(dān)什么責(zé)任，法律如何認(rèn)定？長(zhǎng)期看，如何維護(hù)醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制，保證醫(yī)院給年輕醫(yī)生的培養(yǎng)投入足夠資源？

    第三，醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)改做好準(zhǔn)備了嗎？醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)工程，其系統(tǒng)性體現(xiàn)在體系中的各契約關(guān)系必須配套，才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。且不說(shuō)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否解決看病難——也有觀點(diǎn)認(rèn)為既然現(xiàn)在是“看病難”，好醫(yī)生一定已經(jīng)很忙，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不增加優(yōu)質(zhì)資源總量——即使能夠緩解“看病難”問(wèn)題，如果醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，乃至成為自由職業(yè)者，醫(yī)療三角博弈關(guān)系走向四角博弈關(guān)系的過(guò)程中，醫(yī)療費(fèi)用被推高，加重了“看病貴”問(wèn)題，這也不是改革的初衷和目標(biāo)，不是老百姓的期許。事實(shí)上，控制醫(yī)療總費(fèi)用，完善支付制度改革，也是中國(guó)醫(yī)改的一項(xiàng)重要工作，學(xué)術(shù)界也普片認(rèn)為這是重中之重。新醫(yī)改方案明確要求完善支付制度改革，“完善基本醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式，積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”。如果以美國(guó)為鑒，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)改革和支付制度改革的方向看上去并不相容，按照醫(yī)改要求，這兩項(xiàng)工作同時(shí)在展開，現(xiàn)在都還只是起步，沖突還并不明顯，但長(zhǎng)期如何協(xié)調(diào)？

    當(dāng)然，由于人事制度和分配制度改革的滯后，我國(guó)目前的醫(yī)生和公立醫(yī)院的契約關(guān)系確實(shí)存在很多問(wèn)題。醫(yī)生和醫(yī)院之間事業(yè)雇傭關(guān)系，不利于醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行和管理；醫(yī)院主要按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，而醫(yī)院對(duì)醫(yī)生按業(yè)務(wù)量支付報(bào)酬，實(shí)質(zhì)上醫(yī)生也是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。有的觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革能夠從實(shí)質(zhì)上推進(jìn)醫(yī)改，這還有待觀察。而醫(yī)院合同制改革和支付制度改革可能更為關(guān)鍵。