衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》意見征求日前結(jié)束。在各方反饋意見中,有人提出一些疑慮,如按照這一原則施救會(huì)不會(huì)延誤一些病人的病情?該如何給病人分級(jí)等。為此,衛(wèi)生部組織急診醫(yī)學(xué)專家撰寫《答疑函》來答疑解惑。
急診病人不再先來先看,依病情輕重確定就診次序
以往,不論病人的病情危重程度如何,大多數(shù)急診病人是按照先來后到的順序就診,這樣的就診方式會(huì)讓那些真正急癥患者,在候診時(shí)面臨更大的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
《答疑函》說,面對(duì)眾多急危重癥病人,急診醫(yī)療對(duì)于時(shí)限性和有效性的要求更為迫切,對(duì)急診病人進(jìn)行病情分級(jí)和危險(xiǎn)分層,有利于降低急診病人風(fēng)險(xiǎn),是急診科規(guī)范化建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)。
此前,衛(wèi)生部曾頒布《急診病人就診標(biāo)準(zhǔn)》,但此次頒布的《指導(dǎo)原則(征求意見稿)》與之不同!吨笇(dǎo)原則》的起草者之一、北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說,《就診標(biāo)準(zhǔn)》是病人是否應(yīng)該看急診的標(biāo)準(zhǔn),而《指導(dǎo)原則》是對(duì)病人進(jìn)入急診之后如何按病情來分級(jí)的規(guī)定。
《就診標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,發(fā)燒病人如果體溫達(dá)不到38.5攝氏度、肚子疼達(dá)不到一定時(shí)限,原則上不允許看急診而應(yīng)看門診。但2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng),要求只要病人來看病,急診科就必須接診,無形中等于將《就診標(biāo)準(zhǔn)》廢止了。
王仲說,急診科對(duì)病人應(yīng)該24小時(shí)開放,該不該看急診應(yīng)取決于病人自己的需求!吨笇(dǎo)原則》是在將所有病人都接診的前提下,再按病情區(qū)分出輕重緩急,旨在做到重中選急、合理分流。
《答疑函》說,急診病人病情分級(jí)的依據(jù)主要基于兩個(gè)方面。一是病人病情的嚴(yán)重程度。據(jù)此決定病人就診的優(yōu)先次序,確定在不影響病人預(yù)后的前提下,其病情允許等候的合理時(shí)間。二是急診病人需占用急診醫(yī)療資源的多少。急診病人病情分級(jí)不僅僅是給病人排序,而是要分流病人,使病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。
當(dāng)一位大出血的產(chǎn)婦來到急診,意識(shí)不清、血壓測(cè)不到,該先分診還是先搶救?王仲說,按病情來分,這種病人屬于一級(jí)的瀕危病人,首先應(yīng)馬上進(jìn)入搶救室,施行氣管和靜脈插管等搶救措施,與此同時(shí)再請(qǐng)來婦產(chǎn)科大夫配合治療。因此,按病情分級(jí)等于是在普通分診之前,給瀕危的病人又加上了一道安全保障。
旨在降低患者候診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),但病情分級(jí)不宜過細(xì)
王仲說,其實(shí),現(xiàn)在的急診科也會(huì)分級(jí),但這主要是醫(yī)生的自覺行為。隨著急診病人的快速增多,病人在候診區(qū)等待時(shí)出現(xiàn)危險(xiǎn)的例子也越來越多,這就要求必須出臺(tái)一個(gè)如何分級(jí)的明確標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)意識(shí),規(guī)范其分級(jí)行為。
按照《指導(dǎo)原則》,我國(guó)將急診病人按病情分為四級(jí):瀕危、危重、急癥和非急癥。從世界范圍來看,絕大部分國(guó)家分為三級(jí):危重、急癥、非急癥。有些國(guó)家則分為五級(jí):復(fù)蘇、危重、急癥、次緊急、非急癥。
《答疑函》說,之所以采取四級(jí)分類,主要是基于我國(guó)的國(guó)情。因?yàn)榉值迷郊?xì)就需要越多的急診資源,而我國(guó)地域遼闊,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展很不平衡,在擁擠的急診科病情分級(jí)過細(xì)也容易帶來不確定性,從而對(duì)病人造成傷害。
很多國(guó)家對(duì)于不同級(jí)別患者的候診時(shí)間也有明確規(guī)定,比如瀕危病人必須在0~10分鐘之內(nèi)就診、危重病人在0~20分鐘之內(nèi)就診、急癥病人在2個(gè)小時(shí)之內(nèi)就診、非急癥病人等候時(shí)間應(yīng)不超過4個(gè)小時(shí)。對(duì)此,王仲說,《指導(dǎo)原則》對(duì)于候診時(shí)間沒有做具體的規(guī)定,這主要源于不同地區(qū)的病人人數(shù)和急診資源分配都不盡相同,即便強(qiáng)行規(guī)定也很難操作。但原則上,瀕危的病人必須馬上處理,危重和急癥患者應(yīng)盡快處理,非急癥患者則要等待處理。
不同分級(jí)病人在不同區(qū)域就診,危重病人會(huì)得到更多醫(yī)療照顧
病情分級(jí)的操作者首先是分診臺(tái)的護(hù)士!洞鹨珊窂(qiáng)調(diào),這些護(hù)士通常都是在急診科工作5年以上的專科護(hù)士,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)則要求她們必須有7年~8年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。
王仲說,護(hù)士要先為患者做相關(guān)的基礎(chǔ)檢查,依照病人的癥狀和檢查結(jié)果來分級(jí)。血壓、脈搏和血氧飽和度這3項(xiàng)檢查的結(jié)果基本上就可以說明病人病情的輕與重。
對(duì)病人的分級(jí)是一個(gè)連續(xù)的過程!洞鹨珊氛f,病情分級(jí)只是急診病人病情初始評(píng)估的結(jié)果,急診醫(yī)護(hù)人員還要密切觀察病人病情的動(dòng)態(tài)變化,在候診、留觀、治療區(qū)內(nèi)均要定時(shí)巡診,在診治過程中發(fā)現(xiàn)患者病情惡化,要及時(shí)上調(diào)病情分級(jí),而這些配套措施的制定和落實(shí)也是下一步工作的重點(diǎn)。
按照這一思路,《指導(dǎo)原則》要求急診科從功能結(jié)構(gòu)上分為紅、黃、綠3個(gè)區(qū)域,在同一區(qū)域里的病人實(shí)行先到先看的原則。王仲說,目前,急診科的接診室主要分為2個(gè)區(qū)域:搶救室和普通診室。在診室里,當(dāng)醫(yī)生要給一個(gè)病情較重但看起來并不重的病人插個(gè)隊(duì)時(shí),缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的其他病人往往會(huì)誤解。將急診診區(qū)分為3個(gè)區(qū)域后,有不同醫(yī)生應(yīng)對(duì)不同級(jí)別的病人,即使在同一個(gè)診區(qū)講究先來后到,也不會(huì)貽誤較重病人的病情。
急診分區(qū)之后,留觀室等區(qū)域設(shè)置不會(huì)發(fā)生變化。王仲說,急診分區(qū)是將病人的接診區(qū)分為3個(gè)區(qū),而大家熟悉的留觀室則是病人接診之后留院觀察的區(qū)域。不過,急診分區(qū)之后,對(duì)于急診資源則必然要進(jìn)行再分配,危重病人需要的資源會(huì)多,而非急癥患者分配到的資源則會(huì)相對(duì)少一些。
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