12日舉行的衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處處長鐘東波介紹目前“醫(yī)藥分開”試點已有四種模式。

    一是支付方式改革，按病種付費、人頭付費和總額預(yù)付的改革；二是收支兩條線管理；三是把醫(yī)院藥房獨立出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌來補給醫(yī)院；四是藥品零差率銷售。

    筆者認為，四種模式中第一種支付方式改革才是最佳方案，具體分析如下：

    支付方式改革，按病種付費、人頭付費和總額預(yù)付的改革，好處在于藥品從利潤源變成成本，醫(yī)院本身就有激勵來規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。缺點是：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者為了節(jié)約費用而減少必要的服務(wù)和降低服務(wù)數(shù)量。二是從醫(yī)生本身來講，更愿意接受相對健康的患者，拒絕重病的患者。三是在一定程度上限制了患者對提供者的選擇性，易導(dǎo)致服務(wù)項目的減少，醫(yī)療質(zhì)量的下降。

    以珠海推行的門診統(tǒng)籌為例，珠海門診統(tǒng)籌，按批實施，打破社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轄區(qū)限制，對于定點的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，社保局按人頭算，以每人每月8元劃給定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，居民可以按自己意愿，到認可的機構(gòu)簽約定點就醫(yī)。結(jié)果是，“鬼子興頭仗”，第一批實施的衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的人多，日子過得滋潤。其他批次的醫(yī)療機構(gòu)簽約人少，有的機構(gòu)統(tǒng)籌到的資金，還不夠擴大業(yè)務(wù)用房的租金，況且，簽約的人都是機構(gòu)的幾個老主顧，醫(yī)療機構(gòu)得不償失，在實際操作層面少，醫(yī)療機構(gòu)為了利益最大化，把有資歷、收入高的醫(yī)生炒了，用些工資較低，經(jīng)驗少的新手�？床�時，病人要醫(yī)生多開統(tǒng)籌藥，醫(yī)生則多開非統(tǒng)籌藥，醫(yī)療機構(gòu)每天都有居民在為這事爭吵。據(jù)調(diào)查顯示，珠海的門診統(tǒng)籌，居民滿意度只有百分之十幾。

    其他三個模式——收支兩條線管理、醫(yī)院藥房獨立、藥品零差率銷售，都無法消除藥品回扣行為，藥商為了藥品進場、銷售上量，他們依然會按以往的操作模式，給藥品回扣；而院長、藥械科，他們依然可以為回扣而給與藥品準入；醫(yī)生依然為回扣而開藥。做過藥品銷售的人都知道，醫(yī)院的藥品都有幾倍乃至幾十倍的利益空間。醫(yī)院賬面上那15%的加價，只是冰山一角，其他的利潤都是在經(jīng)銷商、分銷商、醫(yī)藥代表，以及院長回扣、藥械科長回扣、醫(yī)院財會回扣、醫(yī)生回扣、統(tǒng)方回扣中分攤，一些報道說，醫(yī)生的藥品回扣，醫(yī)藥代表至少要給藥價的30%“抽成”。醫(yī)生與醫(yī)院的大處方?jīng)_動，都是來自藥品回扣，不是來自醫(yī)院那15%的藥品加價利潤。

    收支兩條線管理，虧的是政府。藥房獨立，虧的也是政府。藥品零差價，不但虧政府，還破壞了整個藥品的銷售市場。多年觀察，我們在治理回扣上，似乎也是黔驢技窮。

    綜上所述，醫(yī)藥分開的四種模式，只有第一種能真正做到切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，其他三種模式，只是切斷明的以藥養(yǎng)醫(yī)，沒有切斷暗的以藥養(yǎng)醫(yī)，都是不可行。

    第一種模式的支付方式改革，雖然存在一些弊端，但我們公立醫(yī)療機構(gòu)的功能就是提供最基本的醫(yī)療服務(wù)的，是低端的，是給看不起病的老百姓服務(wù)的，可以看作是社會的維穩(wěn)器，就算提供的醫(yī)療服務(wù)不那么到位，也沒有什么大不了，總比沒有好，總比現(xiàn)在窮人看不起病，影響安定團結(jié)的局面好。

    多層次的醫(yī)療服務(wù)，全世界都是靠市場，不是靠政府，不是靠公立醫(yī)院。第一種模式的實施，是要我們真正做到管辦分開，打破部門壟斷，打破政府與民爭利，打破政府部門與民爭利，打破公立醫(yī)院與民爭利的格局，改變衛(wèi)生行政部門即是球員又是裁判的格局，衛(wèi)生行政部門要從部門管理，轉(zhuǎn)變成行業(yè)管理，我們才能落實多元化辦醫(yī)，這才是上策。

    問題是，我們的政府，我們的政府部門，依然是放不開利益。我們的管辦分開，沒有一個地方的改革到位。我們現(xiàn)行試點的管辦分開模式，如北京醫(yī)管局，衛(wèi)生行政部門變成了球員、裁判與教練一體了，社會利益進一步部門化了。