如果一個(gè)社會法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競爭缺乏常規(guī)性的選舉，出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大，這是我對中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。

    2007年年初，中央對醫(yī)改確實(shí)有比較開放的心態(tài)，要借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，為中國設(shè)計(jì)一種既有國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又比較符合中國實(shí)際情況的醫(yī)療衛(wèi)生體制。 當(dāng)時(shí)，高層將眼光放到海外，這是因?yàn)橹袊�的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和發(fā)達(dá)國家相比差距太遠(yuǎn)，自己的經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有限。據(jù)我所知，當(dāng)時(shí)在國際上，以北美為主，包括歐洲在內(nèi)，有五家跨國智庫在給中國做醫(yī)改方面的研究。

    落腳點(diǎn)是dievery

    要搞好醫(yī)療改革的前提是要找到一個(gè)非常關(guān)鍵的介入口，否則就會出現(xiàn)重復(fù)研究的情況，不具有操作性。當(dāng)時(shí)有一家智庫將介入口選在了dievery上，這個(gè)單詞的中文意思是：物品遞送到接受人手中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，簡單說就是落腳點(diǎn)，而不是鏈條的上游和中游。

    西方智庫在給本國和其他國家，比如中歐、拉丁美洲所做的研究中，發(fā)現(xiàn)最薄弱的環(huán)節(jié)，也就是老百姓的抱怨和反彈的大部分問題都集中在這個(gè)落腳點(diǎn)上。

    舉例說，中央政府或聯(lián)邦政府決定在5年內(nèi)每年對公共衛(wèi)生系統(tǒng)注資多少，這個(gè)大方案出來后，最后的服務(wù)對象，也就是醫(yī)療產(chǎn)品的最終消費(fèi)者究竟獲得了多少數(shù)量、多少效率和多少成本的服務(wù)產(chǎn)品，這才是最容易扭曲出問題的地方。

    研究醫(yī)改的智庫發(fā)現(xiàn)，dievery在中國這樣的國家尤其成為一大問題。原因是：第一，中國太大；其次，中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)延續(xù)的時(shí)間太長；第三，一些寫得天花亂墜的政策方案和法律制度到了中國基層會走樣得十分嚴(yán)重。像香港這樣的地方，人口不過七百萬，地方最高層將方案設(shè)計(jì)好以后，執(zhí)行情況能自上而下貫穿到底，糾偏和整治就容易找到問題的根源，扭轉(zhuǎn)的速度也很快。而中國大陸呢？從最上層對方案的拍板到最后的dievery，層次多達(dá)五六層。如果將農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的信息傳遞和老百姓向上反饋信息的時(shí)間計(jì)算在內(nèi)，那就更難計(jì)算了。

    聯(lián)合國從本世紀(jì)初開始強(qiáng)調(diào)社會發(fā)展和以人為本，從中可以看出，在過去30年中，一個(gè)國家的GDP最有比較意義的是兩項(xiàng)內(nèi)容，一是公共醫(yī)療的比重，二是軍費(fèi)的比重。這兩個(gè)指標(biāo)孰高孰低過去30年來一直被人們所忽視，但又非常敏感，能反映一個(gè)國家的社會發(fā)展、以人為本以及公共治理的良好程度。

    美國的軍費(fèi)開支全球第一，其一國的軍費(fèi)比排在后面的9個(gè)國家的總和還要多。美國2008年的軍費(fèi)達(dá)到7000億美元，而其同一財(cái)政年度花在醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)高達(dá)2.4萬億美元，占美國當(dāng)年GDP的16.6%.美國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支如此巨大，但仍有近8000萬人沒有常年醫(yī)療保險(xiǎn)。

    這個(gè)問題說明，一個(gè)國家，一個(gè)社會，發(fā)展程度越高，公共治理趨勢越良好，國家財(cái)富中用于公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支也會顯著上升。

    這是一個(gè)很硬的指標(biāo)。過去很多國家，特別是指令型經(jīng)濟(jì)國家，一直存在一個(gè)認(rèn)識上的誤區(qū)，將國民健康當(dāng)作一項(xiàng)消費(fèi)，是財(cái)富的減項(xiàng)，而不是增項(xiàng)，這種觀念對中國的影響巨大。過去二三十年來，所有國家都在這一點(diǎn)上轉(zhuǎn)變了觀念，越來越多的國家將花在健康上的GDP視為國家基礎(chǔ)建設(shè)中最核心的一項(xiàng)內(nèi)容，因?yàn)檫@關(guān)系到一個(gè)國家國民素質(zhì)的高低。

    事實(shí)上，所謂基礎(chǔ)設(shè)施還有兩項(xiàng)內(nèi)容，一是人力資本的訓(xùn)練，比如培訓(xùn)和教育，這是基礎(chǔ)設(shè)施中的軟項(xiàng)，中國的重視程度差一些；其次才是硬件基礎(chǔ)設(shè)施，比如公路、機(jī)場、鐵路建設(shè)，中國在這方面做得不錯(cuò)，官員對硬性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)很感興趣，這也是4萬億投資的主要方向。

    醫(yī)改始終是常規(guī)話題

    隨著全世界在醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)方面的進(jìn)步，無論是東方還是西方，發(fā)達(dá)國家還是不發(fā)達(dá)國家，目前在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度設(shè)計(jì)已經(jīng)成為社會公正問題中最敏感的領(lǐng)域。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，使得那些過去對人們威脅最大病癥的絕大部分都有辦法治療，這就涉及到成本問題。

    以前中國人常說，生死由命，富貴在天，21世紀(jì)初期，我們完全可以說，一個(gè)人的生死不是由天決定的，而是由錢決定的。這正是社會的大變化。現(xiàn)代醫(yī)療能提供的產(chǎn)品如此之多，能不能買得起就成為社會公正最敏感的問題。這部分納稅人的錢生產(chǎn)出來的公共資產(chǎn)，不管怎么花，公共管理和治理都成為最敏感的問題。

    過去20多年來，發(fā)達(dá)國家的大選有幾個(gè)話題屬于基本話題。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)是我在很多國家工作、研究、學(xué)習(xí)和生活親眼見到的一個(gè)常規(guī)話題。只有在偶然的情況下才會有其他議題超過它，比如美國9？11反恐問題。

    從世界發(fā)展的常規(guī)角度來講，中國還處于中等偏下的發(fā)展水平，還沒有達(dá)到發(fā)達(dá)國家的程度，而由于中國人口基數(shù)的龐大，以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的一系列弊病，過去30年來，中國處于轉(zhuǎn)軌的特殊時(shí)期，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)問題在中國這樣一個(gè)中等偏下的發(fā)展中國家也成為一個(gè)常規(guī)的首要問題。

    由于此問題涉及社會財(cái)富和社會公正的敏感性，因此必須對醫(yī)療的改革和發(fā)展有非常清醒和理性的認(rèn)識：在這個(gè)領(lǐng)域里，不可能沒有既得利益集團(tuán)和強(qiáng)勢利益集團(tuán)的插手和操縱。

    但是，在提到強(qiáng)勢利益集團(tuán)插手和綁架的時(shí)候，我們要分兩個(gè)層次來看待問題。第一是公共監(jiān)管層次，這個(gè)層次管大政策和法律架構(gòu)。在這個(gè)層次上，存在利益集團(tuán)如何游說、影響、試圖構(gòu)造對他們最有利的政策和法律架構(gòu)。

    第二個(gè)層次是操作和從業(yè)者層次，這個(gè)層次的含義是，在最高層的法律和政策架構(gòu)基本確定后，接下來就涉及什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)、銷售等環(huán)節(jié)的參與，以及什么樣的義務(wù)人員，或者從業(yè)者、從業(yè)機(jī)構(gòu)來dilever.這個(gè)層次照樣有既得利益集團(tuán)和特殊利益集團(tuán)的插手、操縱甚至綁架。這兩個(gè)層次一定要分開。

    在法治程度比較高、媒體比較自由、民主程度高的社會里，第一個(gè)層次上的利益集團(tuán)的綁架和操縱不至于太過分，制衡和糾偏的渠道很多。引申來說，如果一個(gè)社會法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競爭缺乏常規(guī)性的選舉，在這個(gè)層次上出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大。這就是我對中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。