在收入、科研和晉升壓力加劇，醫(yī)患矛盾不斷惡化的當下，有醫(yī)生直言，如果物質(zhì)匱乏或安全缺失所帶來的折磨，超過了臨床帶來的精神享受的話，他“會選擇離開”。

————《南都周刊》

1接二連三的傷醫(yī)兇案，使得林燦（化名）先是生怒，繼而動搖。他說：這對醫(yī)學生打擊很大。

林燦是上海某醫(yī)學院眼科專業(yè)的一年級研究生。早些時候，他看醫(yī)療劇《無限生機》著迷：劇中有一干超脫的大夫，病人來了說沒錢，他們給治，下本用好藥；病情告急時，又能憑借洞察力，做到藥到病除。

“現(xiàn)在看來，這是美好向往，而非現(xiàn)實的反映。”林燦說，支撐醫(yī)學生走下去的，是一種類似于股市中的“被套牢”心態(tài)——舍不得割肉，便維持現(xiàn)狀。

他記得，念本科時，就有師兄灌輸：既然在重點醫(yī)學院，不能只去地段醫(yī)院做個全科大夫，那么，考研即成為目標。而現(xiàn)在，他可以預料，待到讀完研，導師必然又會講：3年了，學到很多東西，離勝利一步之遙，停止的話非�？上�。

即便辜負了導師的期望，直接進入醫(yī)院，但等到要從住院醫(yī)生晉升主治醫(yī)生的那天，博士文憑仍會是一個硬指標。

5年本科、3年碩士、3年博士，再往后是1至3年的住院輪轉(zhuǎn)，醫(yī)學生的大好年華便被絞入了曠日持久的求學與臨床見習里。

上了高速路，林燦沒法怠速或者掉頭逆行。他的本科同學——未能被保研的，卻都在做妥協(xié)，比如曾立志要做骨科醫(yī)生的，去了輔助科室。

“作為26歲的男生，至今還只是學生，沒有收入，不能獨立養(yǎng)活自己，沒時間陪家里人。”林燦沮喪地說，“選擇學醫(yī)愧對家人，社會對我們又如此不理解。”

2.

林燦說的不理解，是指醫(yī)療糾紛。有一回隨導師出診，他在旁做文書錄入。有個病患排了很久的隊，要做眼疾手術。導師檢查后發(fā)覺另有問題，暫不適合動刀，建議他先去另外的科室排除隱患。家屬認為被“踢皮球”了，就來責難：你不是很牛的教授？你不是世界第一？怎么這樣的病就看不了？

導師激動地與其爭辯，場面失控了。

“這種對你的攻擊是突如其來的。”林燦說，“醫(yī)生會一愣，覺得不是我的錯。”

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，僅就2010年，全國醫(yī)鬧事件共發(fā)生了17243起，比5年前多了近7000起。

進入2012年之后，醫(yī)生被傷害的案例越來越多。除了此前哈醫(yī)大和北京等地接連出現(xiàn)刺醫(yī)事件之外，就在5月5日凌晨，在湖北荊州第一人民醫(yī)院，一名躺在急診室手術臺上準備做手術的患者突然坐起，跳下手術臺開始追打醫(yī)生。而當事醫(yī)生稱，自己是照例問詢核對傷者信息。

有時，調(diào)換位置想，林燦也體諒病人。“長時間候診，病人已經(jīng)煩躁了，一旦出現(xiàn)問題，或者某個狀況需要進一步處理時，他的心態(tài)就徹底壞了。”林燦說。

但排隊在所難免，林燦所在三甲�？漆t(yī)院，一個眼科醫(yī)生一天門診大約看100個病人，從早上8點，看至下午點點半。

林燦承認，“就診檢查的細致程度非常有限”，“只能看眼里有無問題，測眼壓，驗度數(shù)，如果是一般近視，就讓去配鏡。”

“對于門診醫(yī)師，一要做到不出錯，二要盡量看出隱患。”林燦這么理解，“常規(guī)的檢查已成模式，檢查一做，一般的病癥基本能反映出來。”

“許多病患怨言：什么都不問就給我開檢查？”林燦老實作答：“實在是沒時間問。”

3.

徐夏（化名）在江蘇某三乙醫(yī)院做麻醉科醫(yī)生，有17年醫(yī)齡。她一周工作6天，工作日7點45分到崗，忙碌7小時，照理是14點45分下班，但幾乎每天要加班。

麻醉科有30名醫(yī)生，常態(tài)下，有人值急診或者輪休，能上手術班的大約是12人，一天要應對70多臺手術。

徐夏常加班至傍晚五六時，乃至夜里11點，相應的加班費是5元一小時，這比麥當勞的小時工還差一截。

“占用的時間太多，我們和富士康流水線上的工人沒區(qū)別。”徐夏抱怨說，“并且加班是制度性的，即便一分錢沒有，你還得干，除非辭職。”

另一個問題是，這點付出沒能產(chǎn)生多大效益，醫(yī)生的技術價值沒能在收費上得到體現(xiàn)。

徐夏舉例說：北京協(xié)和醫(yī)院最出名的教授，專家門診的掛號費是14元；做一臺時長七八小時的插管全麻手術，麻醉收費約490元，不插管全麻收190元；一臺大手術，需要5至6名外科醫(yī)生、2名麻醉醫(yī)生和2名護士一齊協(xié)作，耗費數(shù)小時，費用是一千至三千元不等。

“醫(yī)生的技術付出都是虧的，醫(yī)院收入靠藥品提成和檢查費彌補。”徐夏坦率地講，“藥品回扣，有些醫(yī)院有，有些醫(yī)院沒，分配方式也不盡相同，多數(shù)情況下，普通醫(yī)生拿到手的很少。”

“現(xiàn)在，在社會公眾看來，醫(yī)生就成了一群逐利的小丑。”中山大學附屬第六醫(yī)院的謝汝石醫(yī)生說，“但是醫(yī)生也是人，不但要生活，同時還要擔負醫(yī)院的建設和發(fā)展。”

他透露，在現(xiàn)行的制度下，在大部分醫(yī)院里，政府每年的撥款還不到醫(yī)院總支出的10％，而大學的附屬醫(yī)院更少，不夠6％。

“你說醫(yī)院如果不賺錢，病人到醫(yī)院就診有這樣的環(huán)境和設備嗎？能有那么多的專家嗎？”謝汝石反問道。

2010年，徐夏全勤，稅后年收入不足6萬元，這包括了工資、獎金、節(jié)日費、加班費以及手術津貼。

徐夏也曾拿過紅包，面對誘惑，她掙扎過，確實也需要錢。她自己說，后來不拿了，因為“社會的凈化需要每個人的努力”。另一個原因是：收紅包有風險。她說：“在醫(yī)療上要找差錯太容易，醫(yī)生不收紅包，還被砍被殺呢。”

“收受利益不是個體醫(yī)生的問題，而是沒有一個好制度，來約束這種行為，也沒有一個好制度，幫助醫(yī)生實現(xiàn)他們的價值。”她補充說。

4.

徐夏介紹，醫(yī)院科室的獎金，由院部核算得出，原則是收入減去損耗，“但具體數(shù)額，仍要看科主任有沒有分量。”

她記得，今年一月、二月，一位同僚只拿得月獎金800元，效益好的科室，醫(yī)生的獎金亦不過是5000元。

徐夏說：“獎金的多少，與科室地位有關系�？剖以綇妱�，科主任在院長面前越有話語權，獎金就會高些。”

這筆獎金統(tǒng)一派發(fā)至每個科室，科里會安排人依系數(shù)計算分配，系數(shù)同每個醫(yī)生的工作年限與職稱年限掛鉤。工作頭一年的新進醫(yī)生系數(shù)是0，沒有獎金；第二年是0.5；第三年是0.75。

與微薄收入所相稱的是工作環(huán)境。徐夏工作的醫(yī)院，手術室里裝有流層系統(tǒng)，作用是調(diào)溫、與外界交換氣體并滅菌。但院部規(guī)定，手術結束要關掉流層。

“使用的成本只是電費，院部要省電費。”徐夏不理解，一些微創(chuàng)手術，例如腹腔鏡膽囊手術，要往患者的肚里充二氧化碳，使肚皮鼓起來，整個過程中有大量廢氣滯留在手術室里。手術結束即關掉流層，會導致室內(nèi)環(huán)境惡劣。

“日積月累，許多同事頭痛。”徐夏說，他們向領導提意見。領導“哦”一聲，講：怪不得最近我也頭疼。但沒下文了。

另一條制度也令醫(yī)生頭疼，院部規(guī)定：病患逃費，所欠費用由相關醫(yī)生償付。徐夏所在的醫(yī)院里，曾有一個醫(yī)生組——三位骨科大夫共同治療一個住院病號，在治療尾期，那病人逃了，欠下19000元醫(yī)療費。醫(yī)院判定，扣罰組長——副主任醫(yī)生1萬元，另一主治醫(yī)生承擔9000元。

“所以你去住院，沒錢了，醫(yī)生會給你停藥。”徐夏揭示緣由，“臨床醫(yī)生都學精了，不交錢，便停藥，連手術費都要預先交。”

5.

若發(fā)生停藥，有人會拿“醫(yī)德”來說事。與諸多醫(yī)生一樣，朱桓（化名）不喜歡“醫(yī)德”這詞，他是北京某三甲醫(yī)院的住院醫(yī)生。他覺得：我待患者好，不因為醫(yī)德，而是我對病患的痛苦有同情心，我在付出同情的過程中也得到道德上的滿足感。

朱桓認為，一個人適不適合做醫(yī)生是天生的，如果只會考試，那遠遠不夠。他說：“臨床醫(yī)生以床邊問診，判斷病情為要點，若是不喜歡與人打交道，不具備基本的同情心，沒有觀察力和判斷力，都不適合做醫(yī)生。”

“接著的問題是，適不適合在中國當一個大夫？”朱桓繼續(xù)說，“受不了高投入伴隨著低回報，可以選擇離開。”

對朱桓而言，他所圖的，是臨床診治時縝密推理與緝拿“真兇”的樂趣，是心安理得接受他人信任與尊重的成就感。

有時候，樂趣與成就感會被破壞。朱桓說，得了腫瘤要醫(yī)治，治療只有四成的可能會緩解，不治則沒戲。

“多數(shù)人卻沒有愿賭服輸?shù)木�神，只肯吸收對自己有利的信息�?rdquo;他說，“一種藥固然可能有用，但病情會發(fā)展，會變化，藥對別人有用，對自己未必有用，現(xiàn)在有用，將來未必一直有用。”

徐夏認同這點，她覺得病人對醫(yī)生的期望過高，是科普沒做好，現(xiàn)代醫(yī)學有其局限性，許多疾病仍是不治之癥。

朱桓覺得，國人的思維和文化傳統(tǒng)不適合西醫(yī)，廣泛流傳的是相信奇跡，相信個例，卻不認同概率論。

他仍拿腫瘤舉例，醫(yī)學對腫瘤有預判，50%的幾率活三年，20%的幾率活五年。醫(yī)生一步步地告訴患者，每個治療選擇，都有對錯的可能。“夸張點說，90%對，10%錯，錯了那10%里還能用下一招，而最后那1%可能是死亡。有的人卻想，為什么這1%無法挽回，是不是沒給紅包？”

他說：“醫(yī)療不是服務業(yè)，我們和患者是戰(zhàn)友，我同情你，才幫助你。你有財力，愿意掉頭發(fā)，能忍受痛苦，也對或許會人財兩空的結局有預期，醫(yī)生和患者達成了這些共識，才能往下走。”

6.

朱桓不希望，每做一步治療，都要醫(yī)生簽字，患者再簽字，醫(yī)患間防范到這地步。

“現(xiàn)在把你的命拿出來，拍在桌上，我?guī)湍阗�，你賭不賭？”他這么說，“病人應該與醫(yī)生站一塊同疾病博弈，如果預設了立場是來買服務，那對不起，有些服務我不賣。”

朱桓見過磕頭下跪的病人，他堅持，這是農(nóng)夫與蛇的故事。“跪得下去的病人，回頭也會來告你，因為他把尊嚴看得比性命更低。”

對這類病人，朱桓會避免做危險性的操作，這是他的自我保護。

朱桓說，自己所在的醫(yī)院多少有些精神家園性質(zhì)，但這并不能代表整個醫(yī)療環(huán)境。他所在科室，沒有回扣，沒有紅包，用藥與治療都按規(guī)范來。多數(shù)醫(yī)生也不會討論房子與股票，大家都有情懷，守著念想。

至于過度檢查，他解釋，一些醫(yī)生怕?lián)�責任，就多開檢查。“檢查開多了，至多說他水平不夠，學醫(yī)不精，但把一個腫瘤病人放走了，他就是誤診。”

朱桓說，他并不排除確實有差勁的醫(yī)生在其中牟利。比如，民營醫(yī)院買了設備，就去大醫(yī)院的門診給大夫遞名片，塞回扣，說：我這兒機器閑著。

“往好了說，這是醫(yī)療資源的再分配。”但朱恒認為，只要醫(yī)患間的信息不對稱和金錢誘惑仍存在，這些暗處不可避免。他也指出，在一些國家，如果大夫多開檢查，市場機制能約束他，保險公司會要求其繳納更多的保金。

7.

多數(shù)人在選擇學醫(yī)時都是高中生，沒有形成價值觀，父母都說干這行能掙大錢，但后來發(fā)覺是假的。

“如果哪一天，物質(zhì)匱乏或安全缺失所帶來的折磨，超過了臨床帶來的精神享受，我會離開。”朱桓如是說。

黃文（化名）在行醫(yī)兩年后，最終選擇了給自己松綁。之前，他在某省會城市的一間三甲醫(yī)院任住院醫(yī)生。

黃文記得，碩士實習時，尚且輕松。到了輪轉(zhuǎn)期，他要獨當一面值夜班，一個病區(qū)，整晚上只有一名護士和一名醫(yī)生看護。遇到問題不會處理，或者無法獨立處理時，他可以給總值班打電話，電話咨詢?nèi)圆荒芙鉀Q的，總值班會跑過來。通常，總值班是低年資的主治醫(yī)生。

輪轉(zhuǎn)期的第2個月，黃文在白天獨立處置了一次死亡。他說，做醫(yī)生都有膽量，不怕面對死者，就怕家屬鬧。“病患死了，我們在道義上會難過，剛參加工作的小醫(yī)生都有這感覺，一個照顧了10來天的病人死了，心里會失落。”

有一回，黃文參與一臺心臟介入手術，出現(xiàn)了并發(fā)癥，但患者沒有死亡。“每個病人的體質(zhì)不同，解剖結構也不一致，我剛參加工作，見過的病例少，拿以往的經(jīng)驗去應對，就發(fā)生了問題。”

“幸好搶救成功，也沒落下后遺癥。”黃文說，術前的知情同意書就并發(fā)癥作過說明，家屬也簽字了，但一旦留有后遺癥，哪怕家屬簽過字，也會來討說法。

這事對黃文打擊頗大。他說，大部分醫(yī)生在手術出現(xiàn)并發(fā)癥后會“封刀”——暫時歇一歇，個別醫(yī)生還會去廟里燒香。

8.

黃文學醫(yī)7年，邁入了三甲醫(yī)院，似乎是前途光明，但在那時，他深感有壓力。他說，每個上進醫(yī)生的頭上，都懸著“SCI論文”之劍。

大型醫(yī)院一般定了規(guī)則：醫(yī)生升任主治，或是申請課題，獲取經(jīng)費，首先要在SCI索引收錄的雜志上發(fā)表論文。

“你就要去做動物實驗，用英文寫文章，把業(yè)余時間都耗在里邊。”黃文說，他明白沿襲這條路走下去，外科醫(yī)生成為主刀，或許能帶來灰色收入；內(nèi)科醫(yī)生成名以后，則有學術地位和社會聲譽。

“這些，都要經(jīng)歷異常艱辛的努力，熬很長時間。”黃文說，他希望在短時期內(nèi)就可以活得開心，小醫(yī)生階段非常難熬。

況且，黃文所在的科室，一些病人在手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，或是發(fā)生了難以預料的情況時，會死亡。

他說，這其中就有潛規(guī)則：“院方認為可能產(chǎn)生糾紛的病歷，多數(shù)被修飾過。”

“科主任判斷，某份病歷會被牽連進官司，就吩咐小醫(yī)生重寫，要求措辭得體，語言嚴謹，把漏洞都堵掉。有的操作，醫(yī)生做了，但沒寫進病歷，就要補上。寫完了幾個醫(yī)生輪流看，確準了沒問題才謄寫一遍。”

黃文聽過老醫(yī)生講敘，在以往醫(yī)患關系不太緊張的時期，一臺闌尾手術，病歷上可能只寫一行字：剖腹，探查，切闌尾，縫皮。現(xiàn)在的醫(yī)生則要寫：仔細地一層層分離，沒有見到出血，按照步驟將闌尾弄出，一步步地探查。

“看到這里有膿，那里沒膿，但是闌尾感染了，怎么切的，寫得很細致，就怕以后打官司。”黃文說。

壓力就這樣交匯在了一起。工作第一年時，有藥企同他接觸，“面對收入翻番的機會，肯定心動。”但黃的父母不同意。

“一步一步，外面有誘惑了就會想一想。”某年的春節(jié)，黃文在醫(yī)院急診間度過，那時候，又動了離開的念頭。

這年下半年，黃文以個人原因為由，離職去了一家醫(yī)療企業(yè)。

采訪的尾聲，他坐在寫字樓裙房里的咖啡廳內(nèi)，以舒緩的語速告訴記者：“在企業(yè)，不需要值夜班，不需要寫SCI論文，也沒有醫(yī)患糾紛，自己會覺得社會地位降低了，但心態(tài)能調(diào)整過來。”