在過去的一段時間，“醫(yī)改”一詞時刻牽動著大多中國人的神經(jīng)，它已經(jīng)快成為一些憂國憂民的“士大夫”心中的郁結(jié)了。然而在這條路上我們并不孤單，遠在大洋彼岸的美國也同樣面臨醫(yī)改這個難題。本文來自美籍華裔蕭慶倫博士（William C. Hsiao， PH.D. 美國參議院經(jīng)濟顧問），闡述了他正在為美國佛蒙特州設(shè)計的單一支付醫(yī)療保健體系，希望以此為美國醫(yī)改尋求一條出路。這條以政府主導(dǎo)的醫(yī)改路線，對于正處于醫(yī)改關(guān)鍵時刻的我國無疑是一個現(xiàn)身說法的啟示。

　　算算日子，距離2009年4月6日新醫(yī)改方案的推出已經(jīng)快2年了。從一開始的猶抱琵琶半遮面，醫(yī)改方案被一再修改、推遲頒布，到后來它以十分高調(diào)的姿態(tài)展現(xiàn)在世人面前，一時間風(fēng)聲鵲起。讓人印象最深刻的恐怕就是新醫(yī)改到底應(yīng)該政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的爭論。我想只要是對醫(yī)改稍加關(guān)注的人都能體會到其中的硝煙味。不知是機緣巧合還是歷史必然，大洋彼岸的美國同時也在經(jīng)歷醫(yī)改的痛苦蛻變，并且也面臨著類似的命題。我國的政策改革都講究借鑒國際經(jīng)驗，并且很多改革都“以美為師”，那么美國醫(yī)療衛(wèi)生正在經(jīng)歷的變革我們也必須充分關(guān)注，找出可供警醒之處。

　　目前美國醫(yī)療衛(wèi)生體系所面臨的困局恐怕會讓美國專家感到十分尷尬，一個最發(fā)達的國家卻是唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達國家。它所面臨的兩大問題是日益膨脹的無醫(yī)療保險人群和逐步飆升的醫(yī)療費用。2010年3月23日美國國會眾議院通過了“可以負擔得起”的醫(yī)改法案（Affordable Care Act， ACA）。ACA的宏偉目標就是針對這兩大問題，達到醫(yī)療的廣覆蓋和控制醫(yī)療成本。然而ACA在縮減無保險人群上邁出了一大步，對于攀升的醫(yī)療費用卻似乎分身乏術(shù)。加之這個醫(yī)改計劃的巨額耗資，以及奧巴馬提出的建立一個政府運行的醫(yī)療保險項目，都觸動著美國“自由市場”和某些特殊利益集團的神經(jīng)。種種原因，我們可想而知該醫(yī)改法案所遇到的重重阻力。

　　也正是鑒于上述原因，在最近的辯論中，美國國會眾議院從未認真考慮過統(tǒng)一支付方（Single payer）的醫(yī)療保健制度。目前比較成功地實施這一制度的地區(qū)有中國臺灣和加拿大，它們被認為成功實現(xiàn)了全民醫(yī)保和控制了膨脹的醫(yī)療費用。美國佛蒙特州的州長Peter Shumlin也認為這一制度可以改變當前醫(yī)療體系膠著的困局。于是2010年5月，佛蒙特州政府授權(quán)了曾經(jīng)為中國臺灣醫(yī)療保健制度立下汗馬功勞的蕭慶倫博士（William C. Hsiao， PH.D.）為佛蒙特州提出健全有效的醫(yī)改方案。本篇文章中，蕭慶倫博士提出，只有建立統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度才可以最終解決目前佛蒙特州的醫(yī)療困局，這也為美國醫(yī)改開啟了一扇大門。

　　佛蒙特州的醫(yī)療負擔

　　佛蒙特州的醫(yī)療現(xiàn)況已不堪一擊。盡管在過去的15年間進行了積極的醫(yī)療改革，但是佛蒙特州的醫(yī)療支出仍然在加速上升，這無疑挑戰(zhàn)著州財政、家庭收入、雇主的底線。7%以上的佛蒙特州人沒有醫(yī)療保險，另外的15%則沒有適宜的醫(yī)療保險。蕭慶倫博士的團隊在佛蒙特州深入調(diào)查分析了財政、立法、公立機構(gòu)，得出了驚人的結(jié)果：佛蒙特州面臨著150百萬美元財政困難，企業(yè)們抱怨醫(yī)療保險嚴重損傷了他們的經(jīng)濟活力，與此同時普通家庭卻也還要為自付的醫(yī)療費用奔波（私人保險公司會削減保險項目，增加患者的自費項目，所以很多患者即使擁有醫(yī)療保險也承擔不起醫(yī)療費用）。而另一方面，大部分佛蒙特州人又不愿意減少既得利益。研究顯示，平均來說，佛蒙特州人可以從保險中獲得豐厚的利潤，水平接近于ACA中白金標準。醫(yī)生和醫(yī)院當然也不愿意降低當前的收入水平。

　　理想醫(yī)改方案的要求

　　佛蒙特州醫(yī)改方案的目標很明確也很堅定：達到醫(yī)保全覆蓋，阻止醫(yī)療費用的加速增長，建立一個以基礎(chǔ)醫(yī)療為重心的綜合醫(yī)療系統(tǒng)。為達到這個目標，理想的醫(yī)改方案需要符合以下幾點要求：新醫(yī)改方案應(yīng)該使醫(yī)保達到廣覆蓋，阻止醫(yī)療成本的膨脹。同時這個醫(yī)改方案不應(yīng)該增加州、企業(yè)、家庭的財政負擔；

　　新醫(yī)改方案應(yīng)該可以維持維蒙特州人的既得利益；州財政收入應(yīng)該達到最大化；

　　新醫(yī)改方案不應(yīng)該降低醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的總體凈收入； 新醫(yī)改方案要摒除由按服務(wù)項目付費（fee-for-service）沿襲下來的不合理醫(yī)療動機。以風(fēng)險調(diào)整后的按人頭付費（capitation payment）和績效獎金為動力，營造出負責任的醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)。

　　統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度

　　蕭慶倫博士的團隊提出了能達到以上要求的最理想的醫(yī)改方案：建立一個統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以為每一個公民提供標準醫(yī)療包（standard benefit package），并且為醫(yī)療服務(wù)提供方擔負統(tǒng)一的支付比例。

　　研究顯示，通過行政上的簡化和合并，佛蒙特州可以迅速節(jié)省8%的醫(yī)療支出，除此之外還能因為欺詐和濫用醫(yī)療資源的減少而節(jié)省5%的支出。蕭慶倫博士建議這個統(tǒng)一的支付方應(yīng)該公私合伙，成立一個由支付方（如雇主、州政府）和受惠方（醫(yī)療服務(wù)提供方、消費者）組成的獨立的理事會，對醫(yī)療包內(nèi)容和支付比例進行協(xié)商。這個醫(yī)療保健制度可以縮減醫(yī)療成本，以按人頭付費取代按醫(yī)療服務(wù)項目付費，促進了醫(yī)療資源的整合，通過實施無過失醫(yī)療糾紛制度，減少過度醫(yī)療。如此計算，佛蒙特州在10年內(nèi)將縮減25%的醫(yī)療支出。

　　與Medicaid一樣，只要是佛蒙特州的公民都可以擁有該醫(yī)療保險，這有效地解除了醫(yī)療保險與雇傭之間的關(guān)系。蕭慶倫博士建議通過雇主和雇員的薪資來支持這一醫(yī)療改革，這樣可以保證聯(lián)邦政府對醫(yī)療的稅收支持——對佛蒙特州來說大約是400百萬到500百萬美元的稅收支出。他們還建議在醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換計劃（Health Insurance Exchange）實施一年之后再開展統(tǒng)一支付方的改革，因為只有到那個時候，佛蒙特州才可能申請從ACA中棄權(quán)，并在2017年之前獲得聯(lián)邦撥款。

　　蕭慶倫博士用了2個經(jīng)濟學(xué)模型來評估統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度將會帶來的影響。首先，蕭慶倫博士采用了麻省理工學(xué)院的Jonathan Gruber提出的微觀模擬模型（MicroSimulation Model），模擬雇主和低收入工人對ACA的反應(yīng)、估計州和聯(lián)邦政府將為ACA投入多少，并計算了需用多少比例的薪資來支持ACA.此外，蕭慶倫博士采用了區(qū)域經(jīng)濟模式（Regional Economic Models）提出的宏觀經(jīng)濟學(xué)模型，去估計當更多的人被醫(yī)療保險覆蓋、保險費降低使家庭收入和消費上升時，對就業(yè)機會和州生產(chǎn)總值的所產(chǎn)生的影響。這2個模型都預(yù)測出這樣的結(jié)論：相對ACA來說，統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度將讓雇主、州政府、家庭花費更少，同時提供更多工作機會。舉一個例子，如果不實行制度改革，雇主將在醫(yī)療保險費上投入12%的收入，并且這個費用將進一步上漲。

　　醫(yī)改之路

　　目前，佛蒙特州州長已經(jīng)提出立法，建立統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件：支付方式改革、成立獨立理事會、建立佛蒙特州醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換平臺，為統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)的建立奠定基石。當佛蒙特州從Medicare、Medicaid和 ACA中棄權(quán)之后，實施醫(yī)保全覆蓋和資金支持的立法就會紛至沓來。正如奧巴馬支持Wyden-Brown時所說的那樣，如果一個州在2014年前可以達到ACA的標準，就可以從ACA棄權(quán)，并鼓勵其采取創(chuàng)新的改革方式。佛蒙特州采取的統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)顯然可以達到這一要求。

　　雖然統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度可以在很大程度上解決目前的醫(yī)療困局，但是在佛蒙特州，這樣的舉措不可能像在中國臺灣和加拿大一樣有效。因為這需要在聯(lián)邦的法律下實行才能實現(xiàn)效應(yīng)最大化。然而，這一制度確實能為醫(yī)保全覆蓋節(jié)省大量資金、為大多企業(yè)和家庭減少醫(yī)療成本，真正改變一個支離破碎的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。當然，有些人要承受相當?shù)呢摀?mdash;—多為私人保險行業(yè)以及高薪資但不為員工提供醫(yī)療保險的的企業(yè)。不過如果佛蒙特州可以掌舵政治的方向并實施這一改革，它將為其他州乃至整個美國樹立一個堅實、成功的榜樣。