新醫(yī)改快三年了，近期目標也已經(jīng)到了總結期，完成得怎么樣，應該不是由政府說了算，而是由兩個人說了算，一個是老百姓，另一個是醫(yī)務人員。在十多天連陰雨不住的周末，我宅在辦公室，一個人望著窗外淅淅瀝瀝的雨，思考著我們的醫(yī)改，深深感覺到醫(yī)改政策中有些問題值得商榷。今天提出來，也希望能為下一步工作有所幫助。

    一、合療資金到底多少合適？

    我縣合療從2007年啟動，籌資標準是個人10元，國投40元，08年國投80，個人安排20，使得總額達到100，可政策出臺遲，個人10元已籌畢，09年個人20，國投80，10年國投120，個人漲到30，11年國家投入漲到200元，個人30元，總額達到230元。現(xiàn)在12年籌資標準已經(jīng)明確，國家投入250元，個人漲至50元，總額達到300元。從近年報銷比例、封頂線、起付線三項主要指標情況看，報銷比例逐年提高，現(xiàn)在已經(jīng)達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%，縣級醫(yī)院70%，封頂線由去年人均2萬到今年人均5萬，起付線也在逐漸下調，目前縣級醫(yī)院300元，兒科100元，衛(wèi)生院100元。從資金運行情況看，目前已基本能夠滿足群眾看病需要。去年我縣因為累計結余量超過當年資金總量的25%，就進行了二次分配，二次分配資金近500萬元。今年盡管提高了報銷比例和封頂線，預計年終仍有結余。我們是國貧縣，農民總體還不富裕，按照每人每年50元籌資標準，一家六口人就需要300元，加上今年又要啟動養(yǎng)老保險，農民負擔很可能會大大加重。還有一個實際情況是，醫(yī)院近年的平均住院費用總額較往年增長速度快而且幅度大，也正在吞噬合療資金的增長。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢，我估計是錢多了。大家都知道，過去我們窮的時候不講節(jié)約人們自然不會浪費，而現(xiàn)在不缺吃了，講節(jié)約就難了。因此，我以為合療資金不宜增長太多，尤其是農民個人籌資這一塊。

    二、基本藥物制度面臨崩盤危險

    在醫(yī)改五項重點工作中，基本藥物制度是被認為相對容易而且可以較快取得“顯性”成績的，因此各地搞得也比較快。陜西急急火火的出臺了藥品“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，安徽創(chuàng)立了“雙信封”，而且從媒體上看，只用了三個月就搞成了。我覺得，這說法不靠譜，哪有這么容易的“醫(yī)改”？事實是“三統(tǒng)一”到現(xiàn)在連“一統(tǒng)一”都沒有搞徹底，所謂的成績大部分是自欺欺人。“雙信封”也備受質疑和詬病。為什么會出現(xiàn)這種與政府預想不一致的情況呢？政府的好心怎么落不實呢？根本的問題是我們很多想法是坐在辦公室里想出來的，是“行政性思維”。缺乏老百姓的參與，缺乏市場機制。因此，總覺得醫(yī)改這三年好像是怪胎。既沒有嚴格執(zhí)行中央決定，也沒有充分發(fā)動人民群眾，就好像是個別人在“折騰”。明白人都知道，這是“醫(yī)改”嗎？醫(yī)改怎么沒有“醫(yī)”（醫(yī)務人員）的參與呢？比如，基本藥物制度，中央開始的政策是基層醫(yī)療機構全部使用，這，言下之意是不允許地方增補藥品�？稍诼鋵崟r，各地爭先恐后地在增補。有些增補的品種數(shù)和國家307種差不多了。最近，全國的醫(yī)改樣板——安徽又在中心衛(wèi)生院放寬了政策，允許在目錄外購進。國家層面也放出話來，說準備修訂“基本藥物目錄”。其實，就我個人認為，基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）有這307種應該夠了，我看過《國家基本藥物臨床應用指南》，很好。為什么執(zhí)行不下去，是不是“利益驅動”？前不久，某地又要在縣衛(wèi)生局建立“藥款統(tǒng)一結算中心”，將全縣藥品款統(tǒng)一由衛(wèi)生局集中起來在30日內劃撥給配送企業(yè)，凈是胡折騰，感覺政府是配送企業(yè)私家的。為什么該由市場做的事，政府攬到自己懷里，干嘛呢？我看，如果，就這么搞下去，醫(yī)改估計是不會成功的。

    三、人才培養(yǎng)還需再添措施

    農村醫(yī)療服務能力比較薄弱，存在的問題，既有數(shù)量的問題，也有質量的問題，還有結構的問題。數(shù)量上，主要是缺，越是山區(qū)，越缺。我縣有一所一萬人口的鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有兩名醫(yī)生。質量上，主要是低。目前，衛(wèi)生院的職工很大一部分老中專學歷，還有的是招工進來的，通過短期培訓上的崗，年紀大一點兒有執(zhí)業(yè)證的，是在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施以前取得醫(yī)師資格的，加上后來基本上沒有參加過繼續(xù)教育學習，知識嚴重老化，年輕的都是近年通過“振興計劃”招考進來的，還有一些是系統(tǒng)內部子弟，自己出錢上了社會辦的學，通過關系進來的�，F(xiàn)在我們國家醫(yī)學教育真不敢恭維，學生素質、水平實在有些一般，拿著大專學歷就是考不到證。特別是，人員結構上問題更嚴重，最缺的“公共衛(wèi)生人員”�，F(xiàn)如今，國家重視公共衛(wèi)生工作，基本公共衛(wèi)生項目多，任務量大，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有這方面的專業(yè)人員，于是又把護理專業(yè)、醫(yī)療專業(yè)人員、藥學人員拉過去，導致醫(yī)療服務也外行，公共衛(wèi)生服務也外行，既不利于個人職業(yè)發(fā)展，也不利于單位事業(yè)發(fā)展。全科醫(yī)生因為醫(yī)學教育的歷史性問題缺口太大。國家計劃幾年內要培養(yǎng)多少多少，我看有點兒懸，因為這幾乎是不可能的事。目前，陜西在人才培養(yǎng)上采取了幾條措施，主要有萬名醫(yī)師培訓項目（解決基層全科醫(yī)生問題，計劃五年1萬名）、住院醫(yī)師培訓項目（解決縣級醫(yī)院�？漆t(yī)師）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘（面向社會）、免費定向醫(yī)學生培養(yǎng)等四大項目。這些舉措，我以為，是解決不了當前農村衛(wèi)生人才隊伍問題的。因為，一、送出去的畢竟是少數(shù)，而全縣將近兩千人，每年出去的也就四五十人。而醫(yī)學知識更新很快。二、不解決機制問題，包括引進、評價、晉升等，調動不了學習的積極性和主動性，形成不了人才競爭局面，永遠也解決不了農村缺人的問題。實際上，當前農村衛(wèi)生服務在人的問題上，存在的既有缺人、缺人才和結構問題，還存在人才浪費的問題。你學這，院長讓你搞那，工作好壞并不決定報酬高低和是否得到重用等等，其實就是這些，正在扼殺人的智慧和動力，往往是一些有為的人變得渾渾噩噩，無所作為。這些無形的黑手其實正是扼殺人才的屠刀。這是社會問題。

    四、公立醫(yī)院改革為什么這么難？

    醫(yī)改中，都說公立醫(yī)院改革是最難的一塊。也是群眾認為看病難、看病貴的元兇，備受詬病。而今，我們并沒有看到，公立醫(yī)院改革有什么突破性進展。媒體上宣傳的“成功典型”，也只集中在政府出了多少錢，蓋了多少樓，群眾看病不在貴方面，而報道的“公開招聘院長”之類的改革，真實性有待考證。按照醫(yī)改設計的公立醫(yī)院改革，基本上沒有進展。中央提出“外加推力、內增活力、上下聯(lián)動”，我看落到實處的不多。為什么這么難？核心是政府不改革。因為，說是醫(yī)改，其實很多方面就是改革政府。你比如，醫(yī)院編制，按說，就這么個事，按國家大政策，很容易就解決了，可硬是多少年解決不了，醫(yī)院的編制還是10幾年前的，病人那么多，醫(yī)院要服務，人數(shù)自聘，增長了幾倍，編制沒有，可有些人也在調入，你說這編制有什么意義�？删瓦@事，一說兩三年還是解決不了。再比如，人的問題，醫(yī)院需要的，沒關系，調不進來，不需要的，有關系，進來了。什么聘任制，全是胡扯淡。比如，院長，說是建立法人治理，院長要法人來公開聘任，你在哪里看見過。內部績效分配，很難做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)遇。