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    成功的醫(yī)改要靠衛(wèi)生法治

    2012-09-13 14:39  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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      2011年9月,是北京同仁醫(yī)院一個(gè)黑色的月份。繼徐文醫(yī)生被患者帶著積怨連砍10余刀重傷住院之后數(shù)日,該院眼科一名醫(yī)生和一名護(hù)士又被另一中年男性患者所傷害。

      時(shí)間往前稍作推移,我們清晰地記得,8月16日,東莞長(zhǎng)安醫(yī)院兩名醫(yī)生被“窮兇極惡歹徒般”的患者持刀蓄謀砍殺,一人腦漿迸發(fā)當(dāng)場(chǎng)身亡,另一人重傷被急送ICU重癥監(jiān)護(hù)才逃脫鬼門(mén)關(guān)。

      時(shí)間再往前推移,我們依舊清晰地記得,年初,上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院10名醫(yī)護(hù)人員被醫(yī)鬧刺傷的駭人事件。

      2011年,中國(guó)推行新醫(yī)改政策的第三個(gè)年頭,是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改短期目標(biāo)——破解“看病難、看病貴”難題的關(guān)鍵一年和最后一年。然而,至今各類(lèi)醫(yī)鬧暴力事件,不僅頻次上感覺(jué)不到有減少跡象;而且,程度上也似乎越來(lái)越嚴(yán)重。這說(shuō)明,成功的醫(yī)改要靠衛(wèi)生法治。

      我國(guó)的新醫(yī)改,說(shuō)到底就是要解決兩個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題:一個(gè)是醫(yī)療資源和負(fù)擔(dān)分配的公平性,另一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用的有效性。就衛(wèi)生政策本身而言,對(duì)于醫(yī)改的推動(dòng)并不是最行之有效的。究其原因,政策比較粗放,彈性大,缺乏法律的剛性和約束“硬度”,執(zhí)行起來(lái)容易“上有政策、下有對(duì)策”。更重要的是,政策往往缺乏法治所固有的平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法律文化要素。值此之故,世界衛(wèi)生組織建議各國(guó)在衛(wèi)生政策的框架下,通過(guò)周密的反映人權(quán)規(guī)律的衛(wèi)生立法推動(dòng)衛(wèi)生改革,其要旨是強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生法治。

      衛(wèi)生法治的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

      從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,世界上好的衛(wèi)生體系無(wú)不實(shí)行衛(wèi)生法治。

      法國(guó)典范

      法國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)是實(shí)行法治的典范。它以“自由、平等和博愛(ài)”的憲法觀,創(chuàng)建了一個(gè)綜合績(jī)效全球最佳的衛(wèi)生體系,獲得了全球同行和患者的認(rèn)同。

      這種法治精神,給法國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)的是衛(wèi)生公平——“人人都有權(quán)接受醫(yī)療服務(wù)”,醫(yī)療保健全覆蓋,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)廣泛的多樣性,高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),近乎完全的患者自由(患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和就醫(yī)時(shí)間的自由選擇),醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)和盡職盡責(zé)(所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不論在公立醫(yī)院,還是私人開(kāi)業(yè),都有機(jī)會(huì)參與國(guó)家公共醫(yī)療保險(xiǎn)),以及最佳的衛(wèi)生綜合效能。

      法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,實(shí)行衛(wèi)生法治,必須在衛(wèi)生立法、執(zhí)法、司法和守法等環(huán)節(jié),貫徹(基本)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治理念,必須尊重和維護(hù)反映這些法治理念的衛(wèi)生法的權(quán)威性。正如法律諺語(yǔ)所說(shuō):“良法得到普遍遵從乃法治。”

      英國(guó)實(shí)踐

      英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)是實(shí)行衛(wèi)生法治的另一典范。早在1946年,英國(guó)即頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》,履行執(zhí)政的工黨對(duì)選民承諾的社會(huì)福利政策,很好地解決了醫(yī)療資源和負(fù)擔(dān)分配的公平性問(wèn)題。

      隨著時(shí)間推移,國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)體系在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率方面,暴露出一些問(wèn)題。針對(duì)此情,自1995年開(kāi)始,英國(guó)前首相布萊爾領(lǐng)導(dǎo)的工黨在大選中,針對(duì)選民對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系“低效率”的不滿(mǎn),提出了提高對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度的一系列衛(wèi)生改革政策措施,如增加投入、成立“健康和臨床優(yōu)秀國(guó)家研究院”、提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、引入臨床風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制、培育患者安全文化環(huán)境等。之后,英國(guó)開(kāi)始頻繁修改《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》,使之成為良法中的上品:

      通過(guò)1999年《健康法》(Health Act 1999),對(duì)所有的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行管理并對(duì)醫(yī)藥品(含藥物醫(yī)療器械和醫(yī)用材料)的價(jià)格和利潤(rùn)進(jìn)行控制;

      通過(guò)2001年《健康和社會(huì)服務(wù)法》(Health and Social Care Act 2001),對(duì)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)(含商業(yè)醫(yī)療服務(wù),如個(gè)體診所和營(yíng)利醫(yī)院)的合作作出安排;

      通過(guò)2002年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)改革和衛(wèi)生職業(yè)法》(National Health Service Reform and Health Care Professions Act 2002),對(duì)NHS患者和公眾參與的改革, NHS組織與商業(yè)醫(yī)療的合作(joint working),以及衛(wèi)生職業(yè)的管理作出安排;

      通過(guò)2003年《健康和社會(huì)服務(wù)(社區(qū)衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn))法》【Health and Social Care (Community Health and Standards)Act 2002】,對(duì)社區(qū)衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)作出安排,進(jìn)一步增強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健功能。

      當(dāng)前,調(diào)整NHS的基本法是 2006年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》。該法是一部法律巨典,是對(duì)上述有關(guān)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的某些立法(修訂和補(bǔ)充)所作的法典式整合,共計(jì)14部分278條和22個(gè)附件。

      為便于民眾了解2006年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》的宗旨、價(jià)值觀和原則,英國(guó)立法機(jī)關(guān)于2009年1月21日頒布2009年《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)約章》,作為NHS 價(jià)值觀和原則的捍衛(wèi)者。

      約章宣示:國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)是以一套共通的原則和價(jià)值觀為基礎(chǔ),維系著它服務(wù)的所有社區(qū)和人們——患者、公眾和為NHS工作的職員。它以法治精神和民主立法,規(guī)定有關(guān)患者、公眾和NHS職員應(yīng)享有的權(quán)利,以及互相承擔(dān)的責(zé)任,并許諾NHS致力達(dá)成的事項(xiàng),以便確保NHS的運(yùn)作是公平和有效的。

      約章確認(rèn),絕大多數(shù)在NHS內(nèi)的決定,尤其是那些關(guān)于個(gè)人治療和各項(xiàng)服務(wù)的詳細(xì)安排等,均由各地方的NHS機(jī)構(gòu)、患者與他們的醫(yī)生作出適當(dāng)?shù)臎Q定。約章規(guī)定,在NHS內(nèi)作出決定的責(zé)任及問(wèn)責(zé)制度,應(yīng)該具有透明度,以便公眾、患者和NHS職員清楚明白。

      我國(guó)如何實(shí)行衛(wèi)生法治

      依法治國(guó),實(shí)行社會(huì)主義法治,是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策和一項(xiàng)憲法原則。然而,落實(shí)到醫(yī)藥領(lǐng)域,如何實(shí)行衛(wèi)生法治?我們卻長(zhǎng)期不得要領(lǐng),不論是至今推行的,還是為未來(lái)設(shè)計(jì)的,都是一套以行政監(jiān)管為主要特征的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。例如,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,新醫(yī)改方案主要還是依靠行政監(jiān)管。

      這種缺乏衛(wèi)生法治觀的管理體制,必然導(dǎo)致:(1)以患者為中心、基本人權(quán)和衛(wèi)生公共資源合理分配的思想少,部門(mén)和行業(yè)利益的考慮多;(2)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健社會(huì)關(guān)系,經(jīng)濟(jì)、倫理、契約和行業(yè)自治的調(diào)節(jié)方法少,行政監(jiān)管的措施多;(3)對(duì)社會(huì)公平的考量少,對(duì)行政效率的追逐多;(4)醫(yī)療法律少,行政法規(guī)規(guī)章多;(5)輕醫(yī)藥衛(wèi)生立法、執(zhí)法的實(shí)質(zhì)正義,而重其形式,法律工具主義盛行(除《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任和《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定外,我國(guó)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療法僅見(jiàn)于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《獻(xiàn)血法》等少量法律,絕大部分為各種行政法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件,體現(xiàn)出明顯的行政監(jiān)管特色)。這些因素,正是醫(yī)鬧暴力事件愈演愈烈的體制機(jī)制原因。

      可以注意到,新醫(yī)改方案只提“建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度”,“提高全社會(huì)法制觀念”,只字未提實(shí)行衛(wèi)生法治。方案指出:“推進(jìn)依法行政。嚴(yán)格執(zhí)法,規(guī)范執(zhí)法,切實(shí)提高各級(jí)政府運(yùn)用法律手段發(fā)展和管理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的能力。”顯然,在新醫(yī)改方案中,法律只是發(fā)展和管理醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的一種手段。

      這種片面觀點(diǎn)與新醫(yī)改方案所確立的醫(yī)改目標(biāo),即“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”、“普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系,比較健全的醫(yī)療保障體系,比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系,比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制,形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,明顯不相適應(yīng)。而我們所能感受到的,也只是衛(wèi)生法制而非衛(wèi)生法治?梢詳嘌裕话哑降扔^、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治要素落實(shí)到醫(yī)改和醫(yī)患關(guān)系中,緊張甚至敵對(duì)的醫(yī)患關(guān)系永難緩和。

      在新醫(yī)改——這一惠及中華民族子子孫孫的浩大千秋工程中,為了貫徹社會(huì)主義法治這一憲法原則,建議把實(shí)行衛(wèi)生法治寫(xiě)進(jìn)后續(xù)的重要醫(yī)改政策文件之中,并開(kāi)展系列的專(zhuān)題研究,出臺(tái)系列的措施。

      我呼吁:在醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張、醫(yī)鬧傷人事件愈演愈烈的環(huán)境下,為了醫(yī)患雙方的生命、財(cái)產(chǎn)和人格利益,中國(guó)醫(yī)學(xué)界只重技術(shù)不重人文的畸形發(fā)展,應(yīng)當(dāng)休矣!為了社會(huì)的和諧穩(wěn)定,醫(yī)改決策者只重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)不重衛(wèi)生法治的片面做法,應(yīng)當(dāng)休矣!

      可以斷言,不把平等觀、公平觀、人權(quán)觀、透明度和問(wèn)責(zé)制這些法治要素落實(shí)到醫(yī)改和醫(yī)患關(guān)系中,緊張甚至敵對(duì)的醫(yī)患關(guān)系永難緩和。

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