1、“取消以藥養(yǎng)醫(yī)的藥品零差率政策”比“以藥養(yǎng)醫(yī)的只管最高零售價(jià)政策”要好得多。

　　要從理論上論證這一觀點(diǎn)確實(shí)有一定的難度，不妨用事實(shí)說話，先擺兩個(gè)事實(shí)。

　　第一個(gè)事實(shí)：零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院的藥品采購(gòu)價(jià)沒有通過政府招標(biāo)，也不執(zhí)行順價(jià)15%和零差價(jià)的價(jià)格管制政策，它們的藥品平均采購(gòu)價(jià)格是縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品中標(biāo)價(jià)的幾分之一乃至幾十分之一，即便與現(xiàn)行基本藥物所采取的“單一貨源承諾、最低價(jià)中標(biāo)”這種“超常規(guī)”惡性競(jìng)爭(zhēng)條件下形成的平均中標(biāo)價(jià)相比，還要低7.3%.第二個(gè)事實(shí)：日本實(shí)施只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策，允許以藥養(yǎng)醫(yī)，鼓勵(lì)醫(yī)院與供貨商談判降低采購(gòu)價(jià)格，壓縮隱性交易空間，結(jié)果是醫(yī)院的藥品采購(gòu)價(jià)比藥店還要低，購(gòu)銷差價(jià)只有6.3%，沒有過度用藥、不合理用藥等現(xiàn)象。

　　國(guó)家實(shí)施零差率的目的是解決藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過度用藥、不合理用藥、醫(yī)患矛盾突出等嚴(yán)重的社會(huì)問題，這些問題一般被歸咎于以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，然而事實(shí)證明：以藥養(yǎng)醫(yī)并不必然導(dǎo)致這些問題，養(yǎng)的方式不合理就會(huì)出問題，養(yǎng)的方式合理就不會(huì)出問題。

　　前面已經(jīng)分析過，真正導(dǎo)致藥價(jià)虛高以及與之相伴隨的一系列問題的最直接、最根本的原因是順價(jià)加價(jià)15%的政策，零差率政策和順價(jià)加價(jià)15%的政策雖然在加成率的量上面有所不同，一個(gè)是15%，一個(gè)是0，但在本質(zhì)上是一樣的，都是藥品加成率管制政策，二者在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)導(dǎo)向的影響、對(duì)藥品營(yíng)銷模式的影響、對(duì)醫(yī)生處方行為的影響、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理傾向的影響等方面完全一樣，是一個(gè)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過隱性交易獲取利益的政策。因此，強(qiáng)制推行零差率

　　政策就不可避免會(huì)出現(xiàn)以下問題和現(xiàn)象：

　　一是基層醫(yī)療價(jià)格的藥品采購(gòu)導(dǎo)向和結(jié)果不再是價(jià)格越低、獲利越多，而是價(jià)格越高、獲利越多，明的可以沒有，但暗的不會(huì)少。高價(jià)藥備受青睞，廉價(jià)藥無人問津的現(xiàn)象必然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，患者最終付出的藥品費(fèi)用比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)40%-100%的費(fèi)用還要高。

　　二是藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的之間競(jìng)爭(zhēng)行為將從價(jià)格、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)變?yōu)殡[性交易的競(jìng)爭(zhēng)，想方設(shè)法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)高價(jià)品種，并組建基層醫(yī)藥代表隊(duì)伍，將在大醫(yī)院盛行的“高定價(jià)、大回扣”模式延伸到基層。目前，基藥中標(biāo)目錄內(nèi)的高價(jià)品種已經(jīng)被稱為 “小學(xué)術(shù)”品種而受到眾多藥品經(jīng)銷商和醫(yī)藥代表的關(guān)注，長(zhǎng)此以往“小學(xué)術(shù)”品種將會(huì)越來越多。

　　三是在回扣的刺激下，醫(yī)生的過度用藥、不合理用藥將會(huì)十分猖獗。

　　四是醫(yī)生收受回扣不再影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，也不影響同事的利益，單位和個(gè)人將對(duì)各種回扣行為睜一只眼閉一只眼。

　　然而，在政府只管最高零售價(jià)的政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品采購(gòu)價(jià)格，壓縮隱性交易空間，獲取更多差價(jià)收益的動(dòng)力，也給了藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過公開的降價(jià)獲取市場(chǎng)份額的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，也會(huì)對(duì)醫(yī)生吃回扣等侵犯醫(yī)院利益的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，最后公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)建立和民營(yíng)醫(yī)院一樣的價(jià)格供應(yīng)體系（底價(jià)購(gòu)進(jìn)），藥品價(jià)格沒有虛高空間，自然就不可能有醫(yī)生拿回扣。

　　毫無疑問，真正造成過度用藥、不合理用藥、藥價(jià)虛高以及醫(yī)患矛盾突出等嚴(yán)重社會(huì)問題的罪魁禍?zhǔn)资撬幤饭��?yīng)商所豢養(yǎng)的醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生提供回扣。對(duì)兩種政策進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)最大的不同在于零差率政策是采取反向激勵(lì)的方式讓經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)藥代表通過各種手段（包括金錢、人情、親情、友情、色情、威逼利誘等）與醫(yī)生直接建立利益關(guān)系，這種關(guān)系是隱蔽的，是政府很難監(jiān)管的，讓醫(yī)生在暗中直接獲得收益，必然導(dǎo)致大處方、過度用藥和不合理用藥。

　　而只管最高零售價(jià)的政策是采取正向激勵(lì)的方式切斷醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的直接利益關(guān)系，讓醫(yī)院公開獲得藥品差價(jià)收益，然后再公開分配給醫(yī)生，讓醫(yī)生在明處間接獲得收益。盡管醫(yī)生和醫(yī)院都有擴(kuò)大藥品差價(jià)收益的動(dòng)力，但是由于存在公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院、醫(yī)生獲取藥品收益都是透明的，政府的監(jiān)管也很容易，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得的藥品差價(jià)收益補(bǔ)償給醫(yī)生絕不會(huì)導(dǎo)致大處方、過度用藥和不合理用藥。

　　前文所擺的兩個(gè)事實(shí)足以證明國(guó)家只管最高零售價(jià)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策，鼓勵(lì)醫(yī)院降低藥品采購(gòu)價(jià)獲取購(gòu)銷差價(jià)的方式實(shí)際上是目前最好的醫(yī)院藥品供應(yīng)模式。

　　2、流通環(huán)節(jié)過多導(dǎo)致藥價(jià)虛高

　　藥價(jià)虛高都是指縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中標(biāo)價(jià)虛高。從邏輯上講，中標(biāo)價(jià)是政府招標(biāo)確定的，無論存在多少流通環(huán)節(jié)都沒有提高藥品的中標(biāo)價(jià)。藥價(jià)虛高的原因是順價(jià)加價(jià)15%、零差價(jià)、政府招標(biāo)、管辦不分等原因造成，在實(shí)際情況中流通環(huán)節(jié)過多是因?yàn)樘摳咚巸r(jià)下的隱性交易需要大量現(xiàn)金且沒有開支發(fā)票，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不經(jīng)過幾個(gè)流通環(huán)節(jié)，倒票洗錢，套取現(xiàn)金，否則藥品將無法銷售。因此，與其說藥價(jià)虛高是流通環(huán)節(jié)過多造成的，倒不如說是現(xiàn)行體制倒逼出了過多的流通環(huán)節(jié)。

　　在現(xiàn)行政策體制下，藥品生產(chǎn)企業(yè)把逃稅洗錢的環(huán)節(jié)安排在原材料和包裝的采購(gòu)、學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)等環(huán)節(jié)，然后由生產(chǎn)企業(yè)直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，價(jià)格依舊虛高（見附件7），這一鐵的事實(shí)證明藥價(jià)虛高不是流通環(huán)節(jié)造成的。

　　3、過度市場(chǎng)化導(dǎo)致藥價(jià)虛高

　　零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院的藥品價(jià)格沒有通過政府的招標(biāo)、人員也不吃“皇糧”，競(jìng)爭(zhēng)很激烈，完全市場(chǎng)化，價(jià)格很合理。而縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，經(jīng)過了政府的招標(biāo)，執(zhí)行順價(jià)加價(jià)15%的政策，然而價(jià)格卻虛高嚴(yán)重。這說明市場(chǎng)化并不必然導(dǎo)致藥價(jià)虛高。

　　北京大學(xué)周其仁教授指出，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售占全國(guó)藥品零售總額的80%，其中90%為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)藥品時(shí)，執(zhí)行政府組織的統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)價(jià)，藥品銷售時(shí)執(zhí)行順加15%的政策，其購(gòu)銷行為根本就沒有遵循市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，完全是一種反市場(chǎng)化的行為，因此我國(guó)藥價(jià)虛高的原因在于醫(yī)療服務(wù)的供給不足，在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷所導(dǎo)致的市場(chǎng)化不足。這一結(jié)論非常正確。

　　4、有些藥品價(jià)格高是因?yàn)橘|(zhì)量好

　　實(shí)際上，藥品質(zhì)量問題是一個(gè)不可以討論的問題，永遠(yuǎn)不應(yīng)該和價(jià)格混在一起討論。在藥品招標(biāo)的過程中我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”，并且據(jù)此將藥品劃分成若干個(gè)質(zhì)量層次，并賦予不同層次的藥品以不同的價(jià)格。然而，依據(jù)國(guó)際通行的有關(guān)法律法規(guī)和我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，藥品只有合格與否之分，沒有優(yōu)劣之別，區(qū)分藥品質(zhì)量層次唯一目的就是為少數(shù)企業(yè)高價(jià)中標(biāo)制造理由。欣弗、齊二藥等高價(jià)中標(biāo)的“奪命藥”、 “重慶藥企狀告衛(wèi)生局招標(biāo)違法”勝訴案中落標(biāo)企業(yè)的產(chǎn)品中標(biāo)的同類藥品的有效成分要高等無數(shù)事實(shí)證明，藥品的質(zhì)量是在政府嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)督下生產(chǎn)出來的，與價(jià)格高低沒有必然的關(guān)系。