問題索引：

一、【問題】心絞痛的病因和發(fā)病機制？

二、【問題】心絞痛的臨床表現(xiàn)和輔助檢查？

具體解答：

一、【問題】心絞痛的病因和發(fā)病機制？

【解答】心絞痛是指急性、暫時性心肌缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

病因與發(fā)病機制：

絕大多數(shù)病人系冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄大于管腔橫切面積的75%以上，其次為冠狀動脈痙攣伴或不伴冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)見于冠狀動脈微血管病變。

冠狀動脈炎癥和非冠狀動脈病變?nèi)缑范?、風濕、先天性畸形、肥厚型心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄或（及）關(guān)閉不全、甲亢、嚴重貧血等亦可出現(xiàn)心絞痛，但不屬于冠心病范疇。

無論何種病因，心絞痛的發(fā)病機制均是由于氧供與需求失衡，從而導致心肌暫時性缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛。心肌缺血也引起心室舒張與收縮功能降低。

二、【問題】心絞痛的臨床表現(xiàn)和輔助檢查？

【解答】臨床表現(xiàn)

心絞痛是病人的自覺癥狀，典型病史診斷率達90%。因此，仔細詢問病史是心絞痛的主要手段，任何實驗室檢查均不能替代。

心絞痛癥狀包括五個方面：

1．疼痛部位 典型部位位于胸骨后或左胸前區(qū)，每次發(fā)作部位相對固定，手掌大小范圍，甚至橫貫全胸，界限不很清楚。可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或放射至咽、牙齦、下頜、面頰。

2．疼痛性質(zhì) 為一種鈍痛，常為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼等不適感，重癥發(fā)作時常伴出汗，偶可出現(xiàn)瀕死感。

3．誘因 勞力性心絞痛發(fā)生在勞力時或情緒激動時，包括飽餐、排便均可誘發(fā)；臥位心絞痛常發(fā)生在平臥后1～3小時內(nèi)，嚴重者平臥數(shù)十分鐘即可發(fā)生；自發(fā)心絞痛發(fā)作常無誘因；變異心絞痛常在午間或凌晨睡眠中定時發(fā)作。

4．持續(xù)時間 一般3～5分鐘，重度可達10～15分鐘，極少數(shù)＞30分鐘，超過者需與心肌梗死鑒別。

5．緩解方式 勞力性心絞痛發(fā)作時被迫停止動作 ，數(shù)分鐘左右即可完全緩解。舌下含硝酸甘油1～3分鐘即可完全環(huán)節(jié)，一般不超過5分鐘。臥位心絞痛需立即坐起或站立才可逐漸緩解。

體征：一般無陽性體征。部分病人發(fā)作時可有血壓升高，心率增快，心尖部可聞及S4或（及）收縮期雜音，其雜音可隨缺血緩解而消失。

實驗室與特殊檢查

（一）心電圖檢查

1．靜息時心電圖 半數(shù)以上心電圖正常或有非特異性ST-T改變或束支傳導阻滯、室性或房性期前收縮、房室傳導阻滯，不能據(jù)此而診斷冠心病；也可有陳舊性心肌梗死的改變。

2．發(fā)作時心電圖 多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜形下移（缺血性ST段改變），發(fā)作緩解后恢復；原有T波倒置發(fā)作時變直立（偽改善）；變異型心絞痛發(fā)作時心電圖?？梢娪嘘P(guān)導聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位；少數(shù)心絞痛發(fā)作時心電圖可完全正常。但不能以胸痛發(fā)作時心電圖完全正常而排除心絞痛診斷。

3．心電圖負荷試驗 常用活動平板或踏車運動負荷試驗，增加心臟負擔以誘發(fā)心肌缺血。一般用次極量運動，以ST水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80毫秒）持續(xù)2分鐘為陽性標準。禁忌證：急性心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失常、未控制的嚴重高血壓等。

4．動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter） 如從中發(fā)現(xiàn)ST-T改變是伴胸痛發(fā)作時出現(xiàn)，則具有重要診斷價值，也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。

（二）放射性核素檢查

動靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位。腺苷或多巴酚丁胺負荷試驗，用于不能運動的病人。放射性核素心室造影可測定心室射血分數(shù)及顯示室壁局部運動障礙。

（三）多層螺旋X線計算機斷層顯像（MSCT）

常用64排多層螺旋CT行冠狀動脈造影二維或三維重建，此項技術(shù)作為無創(chuàng)性冠狀動脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應用。其結(jié)果與傳統(tǒng)導管法冠狀動脈造影有較高的符合率。MSCT陰性則排除冠狀動脈病變的意義更大。

（四）冠狀動脈造影和心室造影

冠狀動脈造影為有創(chuàng)性檢查方法，但目前仍是診斷冠狀動脈病變的金指標?？纱_定冠狀動脈狹窄部位、程度、形態(tài)及范圍。管腔直徑狹窄達70%～75%以上會嚴重影響冠脈血供，50%～70%者也有一定意義。一般認為，冠狀動脈主要分支中有一支血管狹窄程度≥50%，則應診斷為冠心病。冠脈造影不僅為臨床診斷也為治療方法的選擇、預后判斷提供了極其重要的資料。

冠狀動脈造影的主要指征為：胸痛似心絞痛而不能確認者；經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛仍不能控制者，以便明確病變情況，選擇經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入術(shù)（PCI）或旁路移植術(shù)（CABG）。

左心室造影：以幫助了解左室收縮及舒張功能。

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