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    醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2024年第38期

    2024-02-29 15:33 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。

    ACS是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重的心血管疾病,是冠心病的一種嚴(yán)重類型。常見(jiàn)于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。ACS患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀,可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。如及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?,則可大大降低病死率,并減少并發(fā)癥,改善患者的預(yù)后。

    問(wèn)題索引:

    一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及治療是什么?

    二、ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)有哪些?

    具體解答:

    一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及治療是什么?

    (一)臨床表現(xiàn):

    UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

    胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,具有以下特點(diǎn)之一:

    (1)原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化,硝酸類藥物緩解作用減弱。

    (2)1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。

    (3)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外,由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段(抬高或壓低)T波(低平或倒置)改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

    (二)治療

    治療主要有兩個(gè)目的:即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

    1.一般處理:臥床休息,床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入,維持血氧飽和度達(dá)到90%以上,煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5~10mg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物,無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

    2.藥物治療:

    (1)抗心肌缺血藥物

    1)硝酸酯類藥:含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀,一般建議每隔5分鐘一次,共用3次。

    2)β受體拮抗劑:無(wú)低血壓等禁忌證者,應(yīng)及早開(kāi)始用β受體拮抗劑,口服β受體拮抗劑的劑量[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下,如伴血壓明顯升高,心率增快者可靜脈應(yīng)用,停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

    3)非二氫吡啶類鈣拮抗劑:治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服,停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服,以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

    (2)抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施,其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個(gè)月。

    (3)抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

    (4)調(diào)脂治療 無(wú)論基線血脂水平如何,UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早(24小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用他汀類藥物。

    (5)ACEI或ARB 長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率,應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。

    二、ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)有哪些?

    1.特征性改變STEMI

    (1)ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

    (2)寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

    (3)T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

    在背向心肌梗死(MI)區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

    2.動(dòng)態(tài)性改變STEMI

    (1)起病數(shù)小時(shí)內(nèi),可尚無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波,為超急性期改變。

    (2)數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低,是為急性期改變。Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在。

    (3)在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),ST段[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)槠教够虻怪?,是為亞急性期改變?/p>

    (4)數(shù)周至數(shù)月后,T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

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