心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

二、【問題】怎么治療主動脈瓣狹窄？

三、【問題】主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？

具體解答

一、【問題】主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

【解答】（一）心律失常 10%可發(fā)生心房顫動，致左心房壓升高和心排出量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴重低血壓、暈厥或肺水腫。主動脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室傳導(dǎo)阻滯；左心室肥厚、心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動脈栓塞可致室性心律失常。

（二）心臟性猝死 無癥狀者發(fā)生猝死少見，一般發(fā)生于先前有癥狀者。

（三）充血性心力衰竭 發(fā)生左心衰竭后自然病程，若不行手術(shù)治療，50%的患者于2年內(nèi)死亡。

（四）感染性心內(nèi)膜炎 不常見。

（五）體循環(huán)栓塞 少見。多見于鈣化性狹窄者。

（六）胃腸道出血 部分患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。

二、【問題】怎么治療主動脈瓣狹窄？

【解答】（一）內(nèi)科治療 主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動，每6～12個月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。

（二）手術(shù)治療

1.人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者，如伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。

2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù) 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣嚴重狹窄，甚至包括無癥狀者。

3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 適應(yīng)證包括：①由于嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴重主動脈狹窄的妊娠婦女；④嚴重主動脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。

4.經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù) 在一些不適外科手術(shù)的高?；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤）使用。

三、【問題】主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？

【解答】（一）癥狀 慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈波動感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難?？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動脈瓣關(guān)閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。

（二）體征

1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動脈高壓時第二心音肺動脈瓣成分增強，常可見病理性第三心音和第四心音。

2.慢性

（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動。心尖搏動向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴大。

（2）心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。

（3）心臟雜音：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張早期出現(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時易聽到。輕度反流時，雜音限于舒張早期，音調(diào)高；中或重度反流時，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，在主動脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。

（4）周圍血管征：動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。

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