二尖瓣狹窄
1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀:正常二尖瓣口面積約4~6cm2,輕度狹窄,瓣口面積>1.5cm2;中度狹窄,瓣口面積1.0~1.5cm2;重度狹窄,瓣口面積<1.0cm2。瓣口面積<1.5cm2時(shí)就有血流動(dòng)力學(xué)障礙,引起明顯的癥狀。
1)呼吸困難:為最常見(jiàn)的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高,肺淤血,多先有勞力性呼吸困難,隨狹窄加重,出現(xiàn)靜息性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難,甚至發(fā)生急性肺水腫。
2)咯血:①突然咯大量鮮血,通常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄,可為首發(fā)癥狀,由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈,當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí),可致黏膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰;③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰;④肺梗死伴咯血。
3)咳嗽:支氣管黏膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。
4)聲嘶:擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。
(2)體征
1)心臟體征:①觸診心尖部舒張期震顫;②叩診心界擴(kuò)大,心腰部膨出,呈梨形(左房增大);③聽(tīng)診心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音,左側(cè)臥位,用力呼氣時(shí)更清晰。其次,可聽(tīng)到第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高時(shí),可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缰衅陔s音即Graham-Steell雜音。
2)全身體征:①重度二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容,雙顴紺紅;②右心功能不全體征:頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,下肢浮腫。
【經(jīng)典例題】風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者,早期呼吸困難常表現(xiàn)為
A.心源性哮喘
B.急性肺水腫
C.端坐呼吸
D.勞力性呼吸困難
E.夜間陣發(fā)性呼吸困難
[參考答案]D
2.治療原則
(1)一般治療:①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā);②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;③無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng);④存在肺淤血時(shí)應(yīng)減少體力活動(dòng),限制鈉鹽攝入,可間斷口服利尿劑;⑤避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素(如貧血、急性感染)。
(2)并發(fā)癥的處理
1)房顫的治療:主要包括抗凝治療、控制心室率、復(fù)律并維持竇性心律等綜合措施。需要注意的是:①對(duì)于快速心室率的患者應(yīng)立即控制心室率,可先選用西地蘭靜脈注射,無(wú)效時(shí)可靜脈注射鈣離子拮抗劑以免舒張期充盈時(shí)間縮短,導(dǎo)致心排血量驟降;②出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)時(shí),如血壓驟降、心絞痛、急性肺水腫、黑蒙或暈厥者,應(yīng)立即電復(fù)律;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),不要急于復(fù)律,可在手術(shù)或介入治療糾正瓣膜病變后再行復(fù)律;④對(duì)于左房?jī)?nèi)徑>60mm者,即使已經(jīng)糾正了瓣膜病變,但仍不予復(fù)律。
2)預(yù)防體循環(huán)栓塞:對(duì)于以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實(shí)施抗凝治療,預(yù)防體循環(huán)栓塞:合并各類(陣發(fā)、持續(xù)或永久)房顫、既往有栓塞史(即使為竇律者)或合并左心房血栓、左房增大??鼓幬锸走x華法林,將凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2~3之間;對(duì)高齡患者則控制在1.6~2.5之間。
(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):屬介入治療,能夠擴(kuò)大二尖瓣瓣膜面積,明顯降低左心房的壓力,有效地改善臨床癥狀。
1)適應(yīng)證:①單純二尖瓣狹窄:主要是指僅二尖瓣中、重度狹窄且無(wú)并發(fā)癥,無(wú)血栓、瓣膜無(wú)鈣化且彈性好;②有臨床癥狀伴手術(shù)禁忌證者;③無(wú)臨床癥狀但存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者;前者包括既往有栓塞史、近期房顫者;后者包括靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg、非心臟大手術(shù)以及妊娠期婦女等。
2)禁忌證:①左心房血栓形成;②輕度二尖瓣狹窄;③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;④嚴(yán)重的瓣膜鈣化;⑤同時(shí)還伴有其他瓣膜的嚴(yán)重病變;⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素,如老年、心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))、永久性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。
(4)外科治療:主要是指人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)。其中應(yīng)優(yōu)先考慮修補(bǔ)術(shù)且選擇直視手術(shù)。
1)適應(yīng)證:中、重度二尖瓣狹窄有臨床癥狀,且心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者,如合并有以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。①合并有左心房血栓形成;②合并有中、重度二尖瓣反流(關(guān)閉不全);③嚴(yán)重鈣化;④不適用經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。
2)禁忌證:輕度二尖瓣狹窄。
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