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    臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師歷年??贾R(shí)點(diǎn):門靜脈高壓癥

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    門靜脈高壓癥

    一、病因和發(fā)病機(jī)制

    交通支擴(kuò)張——門靜脈的交通支“4”(TANG)

    ①胃底-食道下段交通支;②直腸下端-肛管交通支;③前腹壁交通支;④腹膜后交通支。

    其中——食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。此處?kù)o脈壓力差最大;患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。

    堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷,以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高,可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂,引發(fā)致命性大出血。

    二、治療

    針對(duì)頑固性腹水,內(nèi)科治療無(wú)效,可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

    針對(duì)嚴(yán)重脾大,合并明顯脾功能亢進(jìn);

    最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病或脾靜脈栓塞的患者——單純脾切除術(shù)。

    針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血——重點(diǎn)。

    【針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血】

    1.非手術(shù)治療

    (1)補(bǔ)充血容量。

    (2)藥物:急性出血首選血管收縮藥——生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、垂體后葉素。

    (3)三腔管壓迫止血

    1)用于:藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者??墒?0%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

    2)放置三腔管的3點(diǎn)注意:

    ①一般放置24小時(shí),如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊,后排空胃氣囊;②放置時(shí)間:不超過(guò)3~5天,否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等;③每隔12~24小時(shí),應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。

    (4)內(nèi)鏡

    1)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù):更簡(jiǎn)單和安全,目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。

    2)胃底靜脈曲張:組織膠注射。

    3)硬化劑注射:并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔。

    (5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù):不足——支撐管進(jìn)行性狹窄;并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

    2.手術(shù) 目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。

    急診手術(shù)適應(yīng)證:①以往有大出血病史,或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無(wú)效者;②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

    (1)門體分流術(shù):非選擇性、選擇性。

    ①非選擇性門體分流術(shù):將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

    優(yōu)點(diǎn):止血效果好;缺點(diǎn):肝性腦病發(fā)生率高(30%~50%)。

    ②選擇性門體分流術(shù):遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。

    優(yōu)點(diǎn)a:可降低食管胃底曲張靜脈的壓力。

    優(yōu)點(diǎn)b:同時(shí)保存門靜脈的入肝血流,肝性腦病的發(fā)生率低(相對(duì)而言)。

    不足:大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。

    (2)斷流手術(shù):脾切除+阻斷門奇靜脈間的反常血流。脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)——最為常用。

    優(yōu)點(diǎn)a:操作較簡(jiǎn)單,對(duì)患者打擊較小,能達(dá)到止血目的。

    優(yōu)點(diǎn)b:能維持入肝血流,對(duì)肝功能影響較小,并發(fā)癥(肝腦)發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低;術(shù)后生存質(zhì)量高。

    急診手術(shù)首選——止血+減輕肝腦——一箭雙雕!

    3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù) 對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒(méi)有出血的患者,特別是沒(méi)有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點(diǎn):內(nèi)科護(hù)肝。

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