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    2021年臨床助理醫(yī)師考試出血性卒中:不同出血部位的表現(xiàn)

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    2021年臨床助理醫(yī)師考試出血性卒中:不同出血部位的表現(xiàn),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第十章 出血性卒中

    急性腦血管病分類(lèi):

    1.癥狀持續(xù)時(shí)間 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦卒中。

    2.病理性質(zhì) 缺血性卒中和出血性卒中。出血性卒中主要指腦(實(shí)質(zhì))出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    3.病因機(jī)制 可將缺血性卒中再分為大動(dòng)脈粥樣硬化(血栓形成)性、心源性(栓塞)、小動(dòng)脈硬化性(習(xí)慣上稱為腔隙性)、其他原因性和隱源性等5類(lèi)。

    一、腦出血

    腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管自發(fā)性破裂出血。

    1.病因 高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血最常見(jiàn)病因,其次是淀粉樣腦血管病,較少見(jiàn)的原因可有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機(jī)制不良等。

    2.臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡常在50歲以上,多有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。多突然起病,起病前多無(wú)預(yù)感。多在白天起病,過(guò)勞、大便用力、興奮或激動(dòng)常為誘因。全腦癥狀為出血、水腫、高顱壓所致,表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙(嗜睡-昏迷)。局灶性癥狀表現(xiàn)為中樞性偏癱、面癱、舌癱、交叉癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等。不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)除上述的共同點(diǎn)外,各有其特點(diǎn):

    基底核區(qū)出血(為腦出血中最多見(jiàn)者):其中殼核出血最多,占腦出血的60%,其次是丘腦出血,尾狀核出血較少。分為輕型、重型和極重型。主要表現(xiàn)為“三偏征”,即對(duì)側(cè)肢體不同程度的中樞性癱瘓、偏身感覺(jué)障礙和偏盲,當(dāng)出血量較大,破入腦室,可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙,雙眼凝視病灶側(cè),鼾聲呼吸。極重型患者可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣,死亡率很高。

    【經(jīng)典例題1】

    腦出血的確診依據(jù)是

    A.急性偏癱者,伴CT中對(duì)應(yīng)區(qū)域有高密度病灶

    B.持續(xù)昏迷者

    C.爭(zhēng)吵后頭痛、嘔吐

    D.偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)者

    E.急性偏癱者,伴CT中對(duì)應(yīng)區(qū)域有低密度病灶

    [參考答案]1.A

    3.輔助檢查

    (1)CT檢查:疑診腦出血首選CT,呈圓形或類(lèi)圓形高密度血腫(出血灶)。

    (2)腦血管造影:可用于進(jìn)行病因診斷,懷疑腦血管畸形、煙霧病或血管炎等可進(jìn)行該檢查。

    4.診斷及鑒別診斷

    (1)診斷:老年人有高血壓病史,活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)急性起病,有頭痛、嘔吐和血壓升高,有明確的局灶神經(jīng)功能受損的體征,頭顱CT腦實(shí)質(zhì)有高密度影像即可診斷,診斷腦出血后應(yīng)進(jìn)一步做病因診斷。

    (2)鑒別診斷:腦出血主要與腦血栓形成相鑒別。有昏迷患者應(yīng)注意與肝功能衰竭、腎衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等區(qū)分,可通過(guò)既往病史進(jìn)行鑒別。

    5.治療與預(yù)防 治療原則:保持安靜,調(diào)整血壓,防止再出血,降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,防止腦疝及縮小腦細(xì)胞壞死范圍。

    (1)保持安靜,絕對(duì)臥床,取頭高位,不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)分搬動(dòng)。

    (2)脫水降顱壓20%甘露醇,125ml快速靜脈滴注,每6~8h一次,不良反應(yīng)可引起急性腎功能不全。

    (3)血壓的處理:如血壓在≥180/105mmHg以上,可適當(dāng)給予尼卡地平或者烏拉地爾等藥物。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當(dāng)血壓<180/105mmHg時(shí)可暫不使用降壓藥。急性期過(guò)后(約2周),血壓仍持續(xù)過(guò)高時(shí)可應(yīng)用降壓藥。急性期血壓急驟下降時(shí)表明病情嚴(yán)重,應(yīng)給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。

    (4)防止并發(fā)癥

    1)昏迷的患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢,頭歪向一側(cè)以便口腔黏液和痰液流出,必要時(shí)行氣管切開(kāi)吸痰,保持呼吸道通暢。

    2)保持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),發(fā)病3日仍不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼,定時(shí)翻身拍背,防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎。早期即應(yīng)用抗生素,防治感染。

    3)上消化道出血的處理:由于腦干和丘腦下部受累,患者出現(xiàn)嘔血和黑便,可靜脈滴注雷尼替丁或洛賽克。

    4)抗癲癇處理:有癲癇發(fā)作的腦出血患者可用苯妥英鈉也可靜推安定來(lái)控制。

    (5)手術(shù)治療:手術(shù)以減壓為目的,盡快清除血腫,解除受壓腦組織促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù),利于提高患者生存質(zhì)量。

    1)手術(shù)適應(yīng)證:①殼核出血>30ml或有顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓;②小腦半球血腫>10ml有腦干受壓或引起急性阻塞性腦積水;③腦室出血引起阻塞性腦積水;④因動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂出血的病灶。

    2)出現(xiàn)以下情形者,不適用手術(shù)治療:深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、去大腦僵直。另合并有嚴(yán)重的心、肺、腎功能損害或有消化道出血者。

    (6)預(yù)防:預(yù)防和控制高血壓是預(yù)防高血壓性腦出血的關(guān)鍵。

    【敲黑板】

    1.腦出血的治療原則 靜(保持安靜)、低(降低顱壓、降低血壓)、并(防止并發(fā)癥)。

    2.腦出血的手術(shù)適應(yīng)證 “3,2,1,開(kāi)閘放水(血)”

    腦疝、破入腦室、小腦出血>10ml、腦干出血>20ml、殼核出血>30ml。

    二、蛛網(wǎng)膜下腔出血

    1.病因 常見(jiàn)原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤,腦(脊髓)血管畸形,其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧癥、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病等,但均屬少見(jiàn)。

    【敲黑板】

    如果試題問(wèn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因,選動(dòng)脈瘤。

    2.臨床表現(xiàn)

    (1)出血癥狀:發(fā)病前多數(shù)患者有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因,患者突然劇烈頭疼、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,以一過(guò)性意識(shí)不清多見(jiàn),嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài),甚至出現(xiàn)腦疝死亡。有的還出現(xiàn)眩暈,頸背痛或下肢疼痛,腦膜刺激征明顯,常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1~2天內(nèi)出現(xiàn)。

    (2)腦神經(jīng)損害:以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn),提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤。

    (3)偏癱:病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)及其傳導(dǎo)束所致。

    (4)視力視野障礙:眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血,是臨床診斷的有力證據(jù)。出血量過(guò)大時(shí)引起視力障礙。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

    (5)顱內(nèi)雜音:約1%顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)。

    (6)體溫改變:部分蛛網(wǎng)膜出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。

    (7)并發(fā)癥:①再出血:是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大;②腦血管痙攣;③腦積水。

    3.診斷 患者突然發(fā)病,引起劇烈頭痛、惡心嘔吐,伴有克氏征、頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性。診斷首選:頭部CT,診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)準(zhǔn)確率幾乎100%,出血第1周CT顯示最清晰。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑>1.0cm的動(dòng)脈瘤。腦血管造影是確定SAH病因的必需手段。腦脊液檢查呈血性,壓力升高。

    4.處理原則與預(yù)防

    (1)病因治療:利用血管造影技術(shù)確定病變血管,如有腦動(dòng)脈瘤或血管畸形,應(yīng)選擇手術(shù)達(dá)到根治。

    (2)一般治療:保持安靜,絕對(duì)臥床4~6周。避免不必要的搬動(dòng),保持大便通暢,忌用力咳嗽或打噴嚏。

    (3)降低顱內(nèi)壓:常用20%甘露醇。如效果不佳、頭痛劇烈,可行腰椎穿刺緩慢引流腦脊液。

    (4)止血藥:可應(yīng)用6-氨基己酸、氨甲苯酸(PAMBA)類(lèi)止血藥物。

    (5)鈣通道阻滯劑:常用尼莫地平,解除腦血管痙攣。

    (6)對(duì)癥支持治療:防止并發(fā)癥,保持水電解質(zhì)平衡。

    【經(jīng)典例題1】

    男性,45歲。2小時(shí)前于抗洪救災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)劇烈頭痛,進(jìn)行性加重。入院查體:急性病容,痛苦表情,頸抵抗(+),眼底檢查見(jiàn)玻璃體下片狀出血。

    (1)最可能的診斷

    A.腦出血

    B.腦血栓形成

    C.腦栓塞

    D.TIA

    E.蛛網(wǎng)膜下腔出血

    (2)為明確診斷,首選的檢查

    A.頭顱CT

    B.頭顱MRI

    C.DSA

    D.腰椎穿刺

    E.腦血流圖

    (3)經(jīng)過(guò)上述檢查發(fā)現(xiàn),患者左側(cè)外側(cè)裂、環(huán)池、鞍上池高密度影,最可能的病因是

    A.腦腫瘤卒中

    B.腦動(dòng)脈瘤破裂

    C.橋靜脈破裂

    D.腦動(dòng)脈硬化

    E.腦外傷

    (4)為了進(jìn)一步明確病因,最有價(jià)值的檢查是

    A.腰椎穿刺

    B.CTA

    C.頭顱MRI

    D.頭顱CT

    E.TCD

    [參考答案]1.E、A、B、B

    【敲黑板】

    蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療與腦出血類(lèi)似,可聯(lián)想記憶。

    靜(保持安靜、絕對(duì)臥床)、低(降低顱內(nèi)壓)、并(預(yù)防出血、血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥)。

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