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    2021年臨床助理醫(yī)師缺血性卒中習題:病變的性質(zhì)

    2021-05-19 12:38 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    2021年臨床助理醫(yī)師缺血性卒中習題:病變的性質(zhì),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。

      第十一章 缺血性卒中

    缺血性卒中,習慣上稱之為腦梗死,是指腦局部供血障礙導致的腦組織缺血缺氧,進而所產(chǎn)生的局灶性腦功能障礙的臨床表現(xiàn),包括了腦血栓形成和腦栓塞。

    一、常見病因

    二、臨床表現(xiàn)

    常見于老年人。多伴“三高”病史(高血壓、高血糖、高脂血癥)或冠心病史。個人史方面多有不良生活方式(抽煙、肥胖、不運動)、家族性心腦血管疾病或近期TIA史。多安靜狀態(tài)起病,24小時內(nèi)可達高峰。如快速起病且迅速達高峰者多為栓塞性。

    1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

    (1)大腦前動脈:皮層支閉塞出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱及偏深感覺障礙,以下肢為重,伴有排尿障礙。

    (2)大腦中動脈

    1)主干閉塞:出現(xiàn)對側(cè)偏癱,偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲,優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語??梢痫B內(nèi)壓增高,昏迷,甚至死亡。

    2)皮質(zhì)支閉塞:對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙,以面部及上肢為重,優(yōu)勢半球受累可有失語,非優(yōu)勢半球受累可有體像障礙(自體認識不能、病覺缺失等)。

    3)深穿支閉塞:內(nèi)囊部分軟化,出現(xiàn)對側(cè)一致性偏癱,可伴感覺障礙及偏盲,優(yōu)勢半球受累時可有失語。

    (3)大腦后動脈:皮質(zhì)支閉塞導致對側(cè)同向偏盲或象限性盲。

    2.椎-基底動脈系統(tǒng) 出現(xiàn)眩暈、眼震、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等,常迅速死亡。

    【經(jīng)典例題1】

    缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)不包括

    A.意識障礙

    B.肢體癱瘓

    C.安靜發(fā)病

    D.失語

    E.腦膜刺激征

    【經(jīng)典例題2】

    腦血管閉塞后患者出現(xiàn)“三偏綜合征”,提示受累血管為

    A.大腦中動脈主干

    B.大腦前動脈主干

    C.大腦后動脈主干

    D.椎基底動脈

    E.內(nèi)聽動脈

    [參考答案]1.E;2.A

    三、診斷及輔助檢查

    1.診斷要點?、倮夏耆?;②有“三高”病史(高血壓、高脂血癥、高血糖)、冠心病史或長期抽煙;③急性發(fā)病,部分患者起病前有TIA;④主要表現(xiàn)為:一側(cè)運動、感覺、語言障礙;⑤腦部CT或MRI檢查有相應(yīng)區(qū)域缺血灶發(fā)現(xiàn)。

    2.鑒別診斷 應(yīng)與其他腦血管病、顱內(nèi)占位性病變相鑒別。

    四、治療與預(yù)防

    1.一般處理

    (1)保持呼吸道通暢和供氧:昏迷患者要注意氣道堵塞,必要時可行氣管切開。

    (2)保持良好的心肺功能和血容量穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡:這是維持足夠心排出量和腦灌流壓的基礎(chǔ),應(yīng)避免過分擴容及過度脫水。

    (3)飲食營養(yǎng):盡量經(jīng)口或鼻胃管喂養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖,因高血糖會使腦梗死灶擴大。

    (4)防止并發(fā)癥:積極預(yù)防呼吸道或泌尿道感染,防止壓瘡的發(fā)生。有癲癇發(fā)作者可給苯妥英鈉0.1g/次或卡馬西平0.2g/次,每日3次。

    (5)調(diào)整血壓:血壓一般維持在發(fā)病時所測的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平。

    2.血管再通治療?、偃芩ㄖ委煏r間窗:起病后3~4.5小時內(nèi);②溶栓藥:重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),劑量0.9mg/kg,總量不超過90mg??偭康?0% 1分鐘內(nèi)靜推,其余1小時內(nèi)滴注;③禁忌:a.血壓>180/110mmHg;b.有出血病史:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等;c.有出血傾向:近期大手術(shù)史、血小板<100×109/L。

    【敲黑板】

    注意時間窗:3~4.5小時。

    治療藥物:阿替普酶rt-PA。

    治療劑量:九九歸一(0.9mg/kg,總量90mg,90%,1小時)。

    無條件開展rt-PA靜脈溶栓的,也可考慮靜脈滴注尿激酶100萬U~150萬U,加入100ml~200ml液體靜脈滴注。

    3.抗血小板聚集治療?、贂r間窗:未溶栓者盡早使用;已溶栓者在溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用;②藥物:阿司匹林??山档筒∷缆屎蛷桶l(fā)率,短暫性腦缺血發(fā)作或輕度卒中者,可選3周的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

    4.二級預(yù)防治療

    (1)非心源性患者:①早期應(yīng)用他汀類藥物,使LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)自基線水平下降50%;②病情穩(wěn)定后應(yīng)用降壓治療,使血壓<140/90mmHg。

    (2)心源性患者:①抗凝治療:病情穩(wěn)定者給予華法林治療(INR2~3);②頸外動脈粥樣硬化所致卒中者,可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、動脈成形或支架植入。

    5.手術(shù)治療 對于顱外頸動脈粥樣硬化病變,考慮給予頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)。大面積腦梗死為防治腦疝可行去骨瓣減壓術(shù)和壞死腦組織吸出術(shù)。

    【經(jīng)典例題3】

    男性,44歲。晨起時發(fā)現(xiàn)言語不清,右側(cè)肢體活動不適,既往體健,發(fā)病后4小時體檢神志清楚,血壓120/80mmHg,右側(cè)中樞性面癱、舌癱,右側(cè)上下肢肌力2級,右半身痛覺減退,頭部CT未見異常。

    (1)病變部位可能是

    A.左側(cè)大腦前動脈

    B.右側(cè)大腦前動脈

    C.左側(cè)大腦中動脈

    D.右側(cè)大腦中動脈

    E.脊髓動脈

    (2)病變的性質(zhì)為

    A.腦出血

    B.缺血性卒中

    C.腦腫瘤

    D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

    E.TIA

    (3)應(yīng)選擇的治療方法

    A.調(diào)整血壓

    B.溶栓治療

    C.應(yīng)用止血劑

    D.手術(shù)治療

    E.觀察

    [參考答案]3.C、B、B

    【敲黑板】

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