臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考試內(nèi)容：血胸診斷方法與鑒別診斷，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十一章　血　胸

胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑亍?/p>

一、病因機(jī)制及病理生理

1.體循環(huán)血管出血　心臟、胸內(nèi)大血管（如主動脈）及其分支等體循環(huán)血管出血。

2.肺循環(huán)血管出血　一般出血較緩慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血?dú)庑亍?/p>

3.病理生理改變

（1）發(fā)生血胸時因出血導(dǎo)致血容量丟失；同時積血壓迫肺組織導(dǎo)致肺萎陷，縱隔推向健側(cè)。

（2）短時間大量出血時，超過去纖維蛋白作用，積血將發(fā)生凝固形成凝血塊，進(jìn)一步機(jī)化后形成纖維板限制胸廓活動。

（3）經(jīng)傷口侵入的細(xì)菌會在積血中繁殖，進(jìn)一步導(dǎo)致感染性血胸，最終可導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

1.成人血胸量≤500ml為少量血胸，500～1000ml為中量血胸，＞1000ml為大量血胸。

2.循環(huán)功能障礙、失血征象，因積血增加，可壓迫肺組織影響呼吸功能。

進(jìn)行性血胸具備以下征象：①血壓逐漸降低，脈細(xì)數(shù)；②經(jīng)補(bǔ)液治療血壓回升后又逐漸降低；③外周血RBC、Hb和Hct呈進(jìn)行降低且與胸腔積血的血細(xì)胞計數(shù)相近；③抽出的胸腔積血能迅速凝固；④閉式引流量＞200ml/小時，持續(xù)3小時；⑤胸片檢查積液影不斷增大。

3.凝固性血胸　出血量大且迅速，超過了肺、心包和膈肌運(yùn)動產(chǎn)生的去纖維蛋白的作用（纖維蛋白是凝血因子Ⅰa）,而導(dǎo)致的積血凝固；其臨床征象：①經(jīng)胸穿已確診血胸，但引流不出積血；②胸片提示仍有大量積液；③超聲提示胸腔有大量非積液暗區(qū)。

4.感染性血胸的臨床征象?、傥泛⒏邿岬雀腥救戆Y狀；②抽取胸腔積液1ml后用5ml蒸餾水稀釋，如呈淡紅色透明狀提示無感染（說明僅是血液被稀釋了），如有混濁或絮狀物則提示感染（感染時有炎性滲出物，所以稀釋后液體是混濁的）；③積液常規(guī)檢查WBC計數(shù)明顯增高，RBC與WBC比例為100∶1，可確診為感染性血胸；④積液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。

三、診斷方法與鑒別診斷

1.胸部X線　患側(cè)透過度減低、肋膈角變鈍或外高內(nèi)低的拋物線影。

2.CT　積液弧形影。

3.B超　液性暗區(qū)。

4.胸膜腔穿刺　穿刺抽出血液可確診。

5.鑒別診斷　結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液。

四、治療

非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療并使用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸應(yīng)及時開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。

【經(jīng)典例題1】胸部損傷血胸后血液不凝固的原因是

A.凝血酶減少

B.血小板減少

C.嚴(yán)重?fù)p傷引起彌漫性失血

D.胸廓內(nèi)臟器運(yùn)動的去纖維蛋白作用

E.各種凝血因子減少

［參考答案］1.D

【敲黑板】

1.血胸　臨床表現(xiàn)失血表現(xiàn)+壓迫表現(xiàn)+感染。

2.一般情況下胸腔內(nèi)積血不凝固；大量，快速出血——凝固性血胸。

3.凝固性血胸具備的征象?、傩卮┏槌鲅捍_診血胸，但是引流不出積血；②X線檢查胸腔仍有大量積液；③超聲檢查胸腔內(nèi)有大量非液性暗區(qū)。

4.進(jìn)行性血胸的特點(diǎn)　血壓/脈搏差；血細(xì)胞低；積血凝固；引流多。

5.感染性血胸特點(diǎn)　高熱；積液渾濁；白細(xì)胞高。

6.治療

（1）非進(jìn)行性血胸：①小量血胸：無需特殊處理；②中量以上血胸：抗休克，胸腔閉式引流，抗生素預(yù)防感染。

（2）進(jìn)行性血胸：抗休克同時剖胸止血手術(shù)。

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