早期流產(chǎn)常見原因——臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第八章 病理妊娠 第一節(jié) 自然流產(chǎn)
一、概念
胚胎或胎兒尚未具有生存能力而終止妊娠者,稱為流產(chǎn)。我國(guó)將妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn),發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。
二、病因
(一)胚胎因素
染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。半數(shù)以上流產(chǎn)與胚胎染色體異常有關(guān)。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。
(二)環(huán)境因素
可能導(dǎo)致流產(chǎn)的有害物質(zhì)有化學(xué)物質(zhì)和物理因素。
(三)母體因素
1.全身性疾病 妊娠期患急性病導(dǎo)致的高熱;細(xì)菌毒素或病毒;心力衰竭或嚴(yán)重貧血;慢性腎炎或高血壓,均可引起流產(chǎn)。
2.生殖器官疾病 子宮畸形、子宮腫瘤均可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛、裂傷易因胎膜破裂發(fā)生晚期流產(chǎn)。
3.內(nèi)分泌功能失調(diào) 黃體功能不足、甲狀腺功能減退。
4.創(chuàng)傷 妊娠早期時(shí)行腹部手術(shù)或妊娠中期外傷,刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。
5.免疫因素。
【敲黑板】
??济}點(diǎn):
◆早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ヒ蛩亍胺N子問題”——染色體異?;蚍Q遺傳基因缺陷。
◆晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m因素“土地問題”——宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷等。
◆黃體功能不足(缺孕激素)、甲減(缺甲狀腺激素)“陽光問題”——早期流產(chǎn)。
三、臨床表現(xiàn)及臨床類型
(一)流產(chǎn)的主要癥狀
陰道流血和腹痛是流產(chǎn)的主要癥狀。
1.早期流產(chǎn) 絨毛與蛻膜剝離,剝離的胚胎和血液刺激子宮收縮,故先出現(xiàn)陰道流血,后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。
2.晚期流產(chǎn) 與早產(chǎn)和足月產(chǎn)相似,表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮),而后出現(xiàn)陰道流血。大多為子宮解剖異常所致。
(二)流產(chǎn)的臨床類型
1.先兆流產(chǎn)
特點(diǎn):①流血少、腹痛輕;②宮頸口未開,胎膜未破,妊娠產(chǎn)物尚未排出。
處理:保胎治療。注意:經(jīng)休息及治療后,如流血停止及下腹痛消失,妊娠可以繼續(xù);若流血增多或下腹痛加劇,可發(fā)展為難免流產(chǎn),應(yīng)停止治療。
2.難免流產(chǎn) 指先兆流產(chǎn)進(jìn)一步發(fā)展,流產(chǎn)已不可避免。
特點(diǎn):①陰道流血增多,陣發(fā)性腹痛加重,或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂);②婦科檢查:宮頸口已擴(kuò)張,或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi),子宮大小與停經(jīng)月份基本相符或略小。
3.不全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展,部分妊娠物排出宮腔,且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口外,或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口,影響子宮收縮,導(dǎo)致大量出血,甚至發(fā)生休克。
特點(diǎn):①出血量最多,最容易伴發(fā)流產(chǎn)感染;②婦科檢查:見宮頸口已擴(kuò)張,宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出,子宮小于停經(jīng)周數(shù)。
4.完全流產(chǎn) 指妊娠產(chǎn)物已完全從宮腔中排出。
特點(diǎn):①陰道流血明顯減少并逐漸停止,腹痛漸消失;②婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已關(guān)閉,子宮接近正常大小。
四、特殊類型流產(chǎn)
(一)稽留流產(chǎn)
指胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔內(nèi),未自然排出者。典型表現(xiàn)是:①胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小,早孕反應(yīng)消失;②若已到中期妊娠,腹部不見增大,胎動(dòng)消失;③婦科檢查見宮頸口未開,子宮較停經(jīng)月份小,未聞及胎心。
(二)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)
指與同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。臨床特點(diǎn)是每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份,其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常、免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等;晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m解剖異常等。
(三)流產(chǎn)合并感染
流產(chǎn)過程中,若陰道流血時(shí)間長(zhǎng),有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎,都有可能引起宮腔感染。
五、診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷,但有時(shí)需結(jié)合輔助檢查才能確診。
(一)B型超聲
可以根據(jù)胎囊的大小、形態(tài)、胎兒心血管的搏動(dòng),確定胚胎或胎兒是否存活,以指導(dǎo)正確的治療。若胎囊形態(tài)異常,或較之前位置下移,提示妊娠預(yù)后不良。宮腔和附件檢查有助于稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及異位妊娠的鑒別診斷。妊娠8周前經(jīng)陰道超聲檢查更準(zhǔn)確。
(二)妊娠試驗(yàn)
連續(xù)定量監(jiān)測(cè)血β-hCG值,正常妊娠6~8周時(shí),若48小時(shí)增長(zhǎng)速度<66%,提示妊娠預(yù)后不良。
(三)孕激素測(cè)定
連續(xù)測(cè)定也有益于判斷妊娠預(yù)后,指導(dǎo)治療。
六、鑒別診斷
不同的流產(chǎn)類型有不同的處理原則,故診斷時(shí)應(yīng)予以確定。
【經(jīng)典例題1】
先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的主要鑒別要點(diǎn)是
A.出血時(shí)間長(zhǎng)短
B.下腹痛的程度
C.早孕反應(yīng)是否存在
D.宮口開大與否
E.妊娠試驗(yàn)陽性
【參考答案】 1.D
【敲黑板】
診斷要點(diǎn):
先兆流產(chǎn)——有流產(chǎn)的征兆——宮口未開
難免流產(chǎn)——流產(chǎn)不可避免,但還沒流出來——宮口已開、胚胎卡在宮口
不全流產(chǎn)——已經(jīng)流產(chǎn),但沒流干凈——宮口已開、組織卡在宮口、子宮偏小
完全流產(chǎn)——流干凈了——宮口關(guān)了、血不出了
“最字題”命題點(diǎn):
腹痛最重——難免流產(chǎn);出血最多——不全流產(chǎn)。
七、處理與預(yù)防
(一)先兆流產(chǎn)
應(yīng)臥床休息,禁忌性生活,必要時(shí)可以給予對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。對(duì)黃體功能不足者,可肌注黃體酮;或口服地屈孕酮片。甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經(jīng)治療,應(yīng)復(fù)查,避免不必要的保胎。若陰道流血停止,B超提示胚胎存活,可繼續(xù)妊娠;若癥狀加重,B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良,hCG持續(xù)不升或下降,表明流產(chǎn)不可避免,應(yīng)終止妊娠。
(二)難免流產(chǎn)
一經(jīng)確診,應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。必要時(shí)行刮宮術(shù)以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。
(三)不全流產(chǎn)
一經(jīng)確診,應(yīng)盡早行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù),以清除宮腔內(nèi)殘留組織。
(四)完全流產(chǎn)
如無感染跡象,一般不需特殊處理。
(五)稽留流產(chǎn)
稽留流產(chǎn)處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織有時(shí)可能機(jī)化,與子宮壁緊密粘連,造成刮宮困難;稽留時(shí)間過久,可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙,導(dǎo)致DIC,造成嚴(yán)重出血。因此處理之前必須做好充分的準(zhǔn)備:
1.處理前檢查 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等,并做好輸血準(zhǔn)備。
2.凝血功能正常者,可口服炔雌醇,以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮<12孕周者,可行刮宮術(shù),術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素。子宮≥12孕周者,可用米非司酮加米索前列醇,或靜脈滴注縮宮素,促使胎兒、胎盤排出。
3.若有凝血功能障礙,應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血漿等,待凝血功能好轉(zhuǎn)后,再行刮宮。
(六)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)
有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的婦女,應(yīng)尋找原因?qū)σ蛱幚?。若原因不明而?a href="http://thedailypurge.net/jibing/huaiyun/" target="_blank" title="懷孕" class="hotLink" >懷孕者按黃體功能不足給予黃體酮。
(七)流產(chǎn)合并感染
治療原則為迅速控制感染,盡快清除宮腔內(nèi)殘留物。
【敲黑板】
流產(chǎn)合并感染治療原則——先控制感染、再清宮。
若流血不多——應(yīng)控制感染后再行刮宮,清除宮腔殘留組織。
若流血量多——靜脈給予廣譜抗生素和輸血的同時(shí),用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出,減少出血,不可搔刮宮腔,避免感染擴(kuò)散;術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素,待感染控制后再行徹底刮宮。
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以上是”早期流產(chǎn)常見原因——臨床助理醫(yī)師考試“的內(nèi)容,希望對(duì)考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。