2021年臨床助理醫(yī)師女性生殖器官腫瘤考點：子宮肌瘤癥狀，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

　　第二節(jié)　子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的一種良性腫瘤，由子宮平滑肌細胞增生而成，間有纖維結(jié)締組織。多見于30～50歲婦女。

一、分類

按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤，前者多見；按數(shù)量可以分為單發(fā)肌瘤和多發(fā)肌瘤；按其與子宮肌壁的關系分3類。

二、病理

（一）巨檢

典型的平滑肌瘤切面隆起，呈特征性的編織狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)，表面光滑，質(zhì)硬，壓迫周圍肌層纖維形成假包膜，周圍組織界限非常明顯，肌瘤與假包膜之間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易于剝出。切面成灰白色。

（二）鏡檢

腫瘤主要由交錯排列的平滑肌束構(gòu)成，細胞束之間有多少不等的透明變性的膠原，將腫瘤分割呈大小不等的結(jié)節(jié)。肌細胞大小均勻，排列成漩渦狀或柵欄狀，細胞核呈圓形或桿狀。子宮肌瘤一般無核分裂象。

三、肌瘤變性

肌瘤變性是肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)，常見的變性有：

（一）玻璃樣變

又稱透明變性，最常見。

（二）囊性變

是玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細胞壞死液化即可發(fā)生的囊性變，此時子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫相鑒別。

（三）紅色變

多見于妊娠期，可有急性腹痛、發(fā)熱、肌瘤迅速增大等臨床表現(xiàn)。

（四）肉瘤變

多見于年齡較大婦女，在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者應考慮有惡變可能。

（五）鈣化

多見于蒂部細小血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

（六）脂肪變

多見于絕經(jīng)后患者。

【經(jīng)典例題1】

女性，26歲。足月產(chǎn)后4日，下腹疼痛4日，發(fā)熱1日，陰道分泌物無異味，子宮增大，既往有子宮肌瘤史。本例首先考慮的診斷是

A.肌瘤囊性變

B.肌瘤紅色樣變

C.產(chǎn)褥感染

D.肌瘤惡性變

E.肌瘤玻璃樣變

【參考答案】 1.B

四、臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要與肌瘤的生長部位、肌瘤與肌壁的關系、有無變性等有關，而與肌瘤個數(shù)關系較小。肌瘤小時大部分患者可以無癥狀，查體時才發(fā)現(xiàn)。若有癥狀表現(xiàn)為：

（一）月經(jīng)改變

可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血，可導致繼發(fā)性貧血。

（二）白帶增多

黏膜下肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。

（三）下腹包塊

雙合診，子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；黏膜下肌瘤子宮多為均勻性增大，有時可見肌瘤位于宮頸口或脫出在陰道內(nèi)，表面光滑、色紅、質(zhì)硬。肌瘤變性時質(zhì)地可以變軟或迅速增大。當子宮增大超過12周妊娠大小時，于下腹正中可觸及不規(guī)則質(zhì)硬包塊。

（四）壓迫癥狀

下腹墜脹、腰酸、腹痛；尿頻、排尿或排便困難。

（五）不孕

黏膜下肌瘤可影響受精卵著床而導致不孕。

【敲黑板】

經(jīng)量增多——主要見于黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤。

下腹包塊——主要見于漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤。

五、診斷及鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。必要時可借助宮腔鏡、診斷性刮宮等檢查。

（二）鑒別診斷

需與子宮腺肌病及腺肌瘤、妊娠子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、畸形子宮相鑒別。

六、治療

（一）隨訪觀察

肌瘤小且無癥狀，無需治療。特別是近絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)后肌瘤可自行萎縮和癥狀消失。

（二）藥物治療

適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。

1.米非司酮　每日12.5mg口服，可作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)用，不宜長期使用。

2.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）　常用藥物有戈舍瑞林、亮丙瑞林，每月皮下注射1次。可抑制FSH和LH分泌，降低雌激素水平，抑制肌瘤生長使其萎縮，緩解癥狀。應用指征：①縮小肌瘤以方便手術(shù)；②術(shù)前用于控制癥狀、糾正貧血；③對近絕經(jīng)期婦女，可提前過渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)；④縮小肌瘤以利于妊娠。

（三）手術(shù)治療

1.手術(shù)適應證?、僭陆?jīng)過多致繼發(fā)性貧血經(jīng)保守治療無效；②肌瘤生長迅速，疑惡變者；③出現(xiàn)膀胱和（或）直腸壓迫癥狀；④肌瘤致反復流產(chǎn)和不孕；⑤肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛者。

2.手術(shù)方式　①肌瘤切除術(shù)：適用于年輕或有生育要求的患者。黏膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除，漿膜下肌瘤可作經(jīng)腹切除術(shù)；②子宮切除術(shù)：凡肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者可行子宮切除術(shù)。

【敲黑板】

手術(shù)指征——不得不手術(shù)時，則為手術(shù)指征。

七、子宮肌瘤合并妊娠

肌瘤紅色變性經(jīng)保守治療幾乎均能緩解，無效者行手術(shù)治療。妊娠合并子宮肌瘤多能經(jīng)陰道分娩，若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產(chǎn)。肌瘤影響子宮收縮，應預防產(chǎn)后出血。

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