2021年臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：羊水栓塞最?？颊T因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三節(jié)　羊水栓塞

一、概念

在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺動(dòng)脈高壓、休克、DIC、多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞。是極嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高，也可發(fā)生在早、中期妊娠流產(chǎn)中。

二、病因

羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。

三、發(fā)病相關(guān)因素

（一）羊膜腔內(nèi)壓力過高

宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直性宮縮，致使羊膜腔壓力明顯超過靜脈壓，羊水有可能被擠入破損的微循環(huán)而進(jìn)入母體血循環(huán)。

（二）血竇開放

宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂時(shí)，羊水可通過破損的血管和胎盤后血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。剖宮產(chǎn)、大月份鉗刮術(shù)時(shí)，羊水也可進(jìn)入母體血循環(huán)。

（三）胎膜破裂

大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后。

【敲黑板】

過強(qiáng)的宮縮、胎膜破裂——是羊水栓塞最主要、最常見、最常考的誘因。

四、病理生理

羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起機(jī)體的一系列病理生理變化。

（一）過敏樣反應(yīng)

羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型超敏反應(yīng)。

（二）肺動(dòng)脈高壓

羊水中的有形物質(zhì)作為栓子堵塞肺動(dòng)脈并刺激肺動(dòng)脈痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心衰、全心衰、休克。

（三）炎癥損傷

羊水栓塞激活炎癥介質(zhì)系統(tǒng)，引起類似炎癥反應(yīng)綜合征。

（四）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

是羊水栓塞的主要表現(xiàn)，也是主要致死原因。羊水中含有的大量促凝血物質(zhì)，使母血中形成大量微血栓，消耗凝血因子，繼發(fā)消耗性低凝而導(dǎo)致大出血。

五、臨床表現(xiàn)

（一）典型羊水栓塞

前驅(qū)癥狀后，驟然出現(xiàn)三低（低氧血癥、低血壓、低凝血癥）為特征性表現(xiàn)。

1.前驅(qū)癥狀　30%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，重視前驅(qū)癥狀有助于及時(shí)識(shí)別羊水栓塞。表現(xiàn)為：呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁和瀕死感、胎心減速、胎心基線變異消失等。

2.休克　心肺功能衰竭導(dǎo)致突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、低血壓、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷。嚴(yán)重者，產(chǎn)婦可于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。

3.凝血功能障礙　表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，所謂“七竅流血”。

4.全身各臟器受損　以急性腎衰、急性腦損傷最為常見。

（二）不典型羊水栓塞

病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿，缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕。有些患者表現(xiàn)為突然一陣嗆咳，之后緩解；或僅表現(xiàn)為一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道出血，無血凝塊，傷口滲血，并出現(xiàn)休克癥狀。僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸急促、抽搐、急性胎兒窘迫等。

六、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

根據(jù)分娩及鉗刮時(shí)出現(xiàn)的上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷，并立即進(jìn)行搶救。

（二）確診依據(jù)

在搶救同時(shí)應(yīng)抽取下腔靜脈血，鏡檢見到羊水有形成分可確診。

（三）輔助檢查

搶救同時(shí)可做如下檢查，以幫助診斷及觀察病情的進(jìn)展情況：

1.床邊胸部X線平片　見雙肺有彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布，伴有右心擴(kuò)大。

2.床邊心電圖或心臟彩色多普勒檢查　提示右心房、右心室擴(kuò)大，而左心縮小。

3.DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查　D-二聚體升高、魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性等。

七、處理

一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。

（一）吸氧

氣管插管，正壓供氧，必要時(shí)氣管切開。保證供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧。

（二）抗過敏

氫化可的松100～200mg快速靜脈滴注。

（三）血流動(dòng)力學(xué)支持

1.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定　羊水栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制劑兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓的作用，為首選。

2.解除肺動(dòng)脈高壓　推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑、NO及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。

3.液體管理　休克時(shí)可出現(xiàn)相對(duì)性或絕對(duì)性血容量不足，因此補(bǔ)充血容量很重要，需注意管理液體出入量，避免左心衰竭和肺水腫。

（四）糾正凝血功能障礙

①積極處理產(chǎn)后出血；②及時(shí)補(bǔ)充凝血因子；③不推薦肝素治療。

（五）全面監(jiān)測(cè)

包括血壓、呼吸、心率、中心靜脈壓、心電圖、心排出量、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夂湍δ艿取?/p>

（六）器官功能受損的對(duì)癥支持治療

保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持血氧飽和度等。

（七）產(chǎn)科處理

羊水栓塞發(fā)生后要立即積極搶救產(chǎn)婦生命。在第一產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后行剖宮產(chǎn)終止妊娠；在第二產(chǎn)程發(fā)病，應(yīng)在搶救產(chǎn)婦的同時(shí)，可及時(shí)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩；對(duì)無法控制的產(chǎn)后出血，即使在休克狀態(tài)下亦應(yīng)在搶救休克的同時(shí)行子宮全切術(shù)。

八、預(yù)防

（一）人工破膜

應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，讓羊水緩慢流出。

（二）慎用縮宮素

靜脈滴注縮宮素應(yīng)避免宮縮過強(qiáng)，不可在強(qiáng)宮縮時(shí)進(jìn)行人工破膜。

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