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    前置胎盤病因與臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)知識點(diǎn)與試題

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    前置胎盤

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點(diǎn)精講】

    前置胎盤——妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

    1.概念:妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤。

    2.病因

    子宮體部內(nèi)膜病變及損傷:如,多次刮宮;胎盤異常:如,副胎盤,胎盤面積過大等;受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩;不良生活習(xí)慣;輔助生殖技術(shù)受孕;子宮形態(tài)異常等。

    3.分型

    完全性前置胎盤——胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口;

    部分性前置胎盤——胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口;

    邊緣性前置胎盤——胎盤附著于子宮下段,胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口,未覆蓋宮頸內(nèi)口。

    既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位,其胎盤粘連、植入發(fā)生率高,可引起致命性的大出血,因此稱為“兇險(xiǎn)性”前置胎盤。

    4.臨床表現(xiàn)

    (1)陰道流血——無痛性、無誘因、反復(fù)發(fā)生、多少不等。

    完全性前置胎盤——初次出血時(shí)間早,多在妊娠28周左右,稱為“警戒性出血”;

    邊緣性前置胎盤——出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后,出血量較少;

    部分性前置胎盤——初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血次數(shù),介于兩者之間。

    (2)貧血、休克——與陰道出血量相符。

    (3)胎位異常:先露部高浮、恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。

    5.診斷

    (1)癥狀:無痛性陰道流血;

    (2)體征:胎先露高?。?/p>

    (3)B超——首選;

    (4)產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣<7cm為前置胎盤;

    (5)MRI檢查:有利于診斷羊水過少和胎盤位于子宮后壁的前置胎盤。

    6.鑒別診斷

    妊娠晚期陰道流血——結(jié)合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。

    7.對母兒的影響

    (1)產(chǎn)后出血——胎盤不易剝離及胎盤剝離后血竇不易閉合,常發(fā)生產(chǎn)后出血,量多且難于控制。

    (2)植入性胎盤——胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層,胎盤剝離不全發(fā)生大出血。“兇險(xiǎn)性”前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率高。

    (3)產(chǎn)褥感染——出血多,貧血而體弱,前置胎盤剝離面接近宮頸外口,細(xì)菌易從陰道侵入發(fā)生感染。

    (4)早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高。

    ★根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。

    (1)期待療法

    目的:延長孕周,提高圍產(chǎn)兒的存活率

    條件:保證孕產(chǎn)婦安全

    指征:孕婦——一般狀況良好,陰道流血量不多

    胎兒——<孕36周以前、胎兒體重<2000g

    方法:

    ◇左側(cè)臥位,絕對臥床,鎮(zhèn)靜,吸氧;

    ◇抑制宮縮:硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等;

    ◇禁止陰道檢查、慎用肛查!但可用窺器;

    ◇促肺成熟:地塞米松;

    ◇預(yù)防感染;

    ◇糾正貧血、配血備用。

    (2)終止妊娠:

    指征:反復(fù)多量出血、孕婦發(fā)生休克;

    胎兒:≥36周、胎兒肺成熟;胎兒窘迫、胎兒已死亡;

    分娩方式:剖宮產(chǎn)——剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。陰道分娩——適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常,估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩,可予試產(chǎn)。

    【進(jìn)階攻略】

    特征性的臨床表現(xiàn)考試最容易出題,本知識點(diǎn)不難,重在與胎盤早剝的鑒別,影像學(xué)檢查是確診的首選。該知識點(diǎn)需注意——妊娠中期不易過早作出診斷。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    妊娠晚期陰道流血最常見的原因是前置胎盤,特異性的臨床表現(xiàn)是無痛性反復(fù)性陰道流血,而胎盤早剝則表現(xiàn)為有腹痛的陰道流血。

    【知識點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.前置胎盤的常見致病因素不包括

    A.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

    B.子宮內(nèi)膜炎

    C.雙胎妊娠

    D.多次刮宮史

    E.初孕婦

    二、A2型選擇題

    1.妊娠37周患者,早晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)躺在血泊中,急診送入院,查:血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg),脈搏120次/分,神清,宮高37cm,臀先露,高浮,胎心音160次/分,骨盆正常,陰道少量活動性流血。選哪項(xiàng)處理最恰當(dāng)

    A.人工破膜

    B.期待療法

    C.在輸血輸液同時(shí)行剖宮產(chǎn)

    D.臀位牽引術(shù)

    E.催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)

    【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.E

    【答案解析】前置胎盤的病因:子宮體部內(nèi)膜病變及損傷:如,多次刮宮;胎盤異常:如,副胎盤,胎盤面積過大等;受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩;不良生活習(xí)慣;輔助生殖技術(shù)受孕;子宮形態(tài)異常等。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】本例診斷為前置胎盤,因?yàn)榛颊哂卸嗔砍鲅?,出現(xiàn)了休克的癥狀,并且妊娠已達(dá)37周,需要邊糾正休克邊終止妊娠,故選C。

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